No.AWB 98/1295 13 februari 2001

13700

A, B, C en D, appellanten,

gemachtigde: mr A.J.H.W.M. Versteeg, advocaat te Amsterdam,

tegen

het College tarieven gezondheidszorg, voorheen het Centraal orgaan tarieven gezondheidszorg (Cotg), te Utrecht, verweerder,

gemachtigde: mr J.G.F.M. Hoffmans, advocaat te Den Haag,

waaraan voorts als partijen deelnemen:

1. Zorgverzekeraars Nederland, gemachtigde Th. van Hemert en

2. de Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Tandheelkunde,

gemachtigde mr P.G. Gilhuis, advocaat te Dordrecht.

1. De procedure

Op 11 december 1998 heeft het College van appellanten een beroepschrift ontvangen,

waarbij beroep wordt ingesteld tegen een besluit van verweerder van 29 oktober 1998.

Bij dit besluit heeft verweerder de bezwaren van appellanten tegen een op grond van de

Wet tarieven gezondheidszorg (hierna: Wtg), gegeven tariefbesluit van 11 december 1997,

nr. 5300-1500-98-1, ongegrond verklaard.

Bij brief van 28 januari 1999 hebben appellanten de gronden van hun beroep uiteengezet.

Verweerder heeft op 19 april 1999 een verweerschrift ingediend.

Bij brieven van 24 februari 2000 en 28 februari 2000 hebben de Nederlandse Maatschappij

tot bevordering der Tandheelkunde (hierna: NMT), respectievelijk Zorgverzekeraars

Nederland (hierna: ZN) desgevraagd te kennen gegeven als partij aan het geding te willen

deelnemen.

Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 21 november 2000. Bij die gelegenheid

hebben partijen bij monde van hun gemachtigden hun standpunt nader toegelicht.

Appellant Homan is in persoon verschenen en heeft ook zelf zijn standpunt nader

toegelicht. Van de zijde van de NMT heeft tevens E, hoogleraar klinische parodontologie,

het woord gevoerd.

ZN heeft zich ter zitting niet laten vertegenwoordigen.

2. De grondslag van het geschil

2.1 Bij de Wtg is, in de tekst zoals die luidde ten tijde hier van belang, onder meer het

volgende bepaald:

" Artikel 17a

1. Voor bij algemene maatregel van bestuur aan te wijzen prestaties en voor

prestaties van bij algemene maatregel van bestuur aan te wijzen categorie‰n

van organen van gezondheidszorg zijn de artikelen 2, 4, 5, 7, 8, eerste en

tweede lid, en 9 niet van toepassing.

2. (..)

Artikel 17b

1. (..)

2. (..)

3. De goedkeuring of vaststelling van een maximumtarief geschiedt door het

Centraal orgaan.

Artikel 17c

1. Indien overleg tussen een representatieve organisatie van organen voor

gezondheidszorg en een representatieve organisatie van

ziektekostenverzekeraars over het maximumtarief voor een prestatie ten

aanzien waarvan artikel 17a is toegepast, tot overeenstemming heeft geleid,

kunnen zij het Centraal orgaan verzoeken dat tarief goed te keuren.

2. Indien overleg als bedoeld in het eerste lid, niet tot overeenstemming leidt,

kan een representatieve organisatie van organen voor gezondheidszorg of een

representatieve organisatie van ziektekostenverzekeraars het Centraal orgaan

verzoeken een maximumtarief vast te stellen. Daarbij wordt bepaald in welke

gevallen het maximumtarief geldt.

3. Indien voor een prestatie ten aanzien waarvan artikel 17a is toegepast, geen

maximumtarief is tot stand gekomen en bij het Centraal orgaan geen verzoek

als bedoeld in het eerste of tweede lid in behandeling is, kunnen een of meer

organen voor gezondheidszorg samen met een of meer

ziektekostenverzekeraars het Centraal orgaan verzoeken een maximumtarief

vast te stellen. Daarbij wordt bepaald in welke gevallen het maximumtarief

geldt."

2.2 Op grond van de stukken en het onderzoek ter zitting zijn in deze zaak de volgende feiten

en omstandigheden voor het College komen vast te staan.

- Bij brief van 22 september 1997 hebben ZN, de Kontaktkommissie

Publiekrechtelijke Ziektekostenregelingen voor ambtenaren (hierna: KPZ) en de

NMT zich tot verweerder gewend met een gezamenlijk voorstel tot herziening van de

verrichtingenlijst tandheelkundige hulp door de tandartsen-algemeen practici met

ingang van 1 januari 1998. In het bijzonder zijn -voorzover hier van belang- de

navolgende wijzigingen voorgesteld:

" 1. t/m 3. (..)

4. Vervanging van hoofdstuk XI Parodontologie, te weten:

Onderdeel A betreffende in rekening te brengen verrichtingen en tarieven voor

onderzoek, diagnostiek, behandeling en nazorg van pati‰nten met parodontale

aandoeningen (geregistreerde CPITN-score 3 of score 4) volgens bestaande

protocollen.

Onderdeel B betreffende in rekening te brengen verrichtingen en tarieven voor

specifieke parodontale behandelingen, ongeacht de gemeten CPITN-score.

Het bestaande hoofdstuk komt te vervallen.

5. Toevoeging van Algemene Bepalingen bij Onderdeel A van hoofdstuk XI

Parondontologie.

6. t/m 8. (..)"

- Ter toelichting op deze wijzigingen heeft de NMT namens partijen aan verweerder

bij brief van 5 november 1997 -voor zover hier van belang- het volgende

medegedeeld:

" Partijen verwachten dat de protocollering en de daarmee gepaard gaande

verduidelijking in de wijze van parodontale behandelingen op langere termijn

kostenbesparend zal uitwerken. Het is de verwachting, dat op het moment van

invoering het voorstel macrokostenneutraal zal uitwerken. Bijkomend voordeel

van het invoeren van het protocol en de daarbij behorende wijzigingen in de

UPT is dat het door de Ziekenfondsraad gesignaleerde "creatief declareren" van

zogenaamde T-codes voor het verwijderen van tandsteen niet meer mogelijk

is."

- Bij brief van 18 november 1997 heeft verweerder de bij deze brief als bijlage

gevoegde richtlijn "de lijst van tandheelkundige verrichtingen met bijbehorende

puntenaantallen in de ziekenfonds- en particuliere praktijk", nr. V-5300-4.2.5.-14,

waarin de door ZN, de KPZ en de NMT voorgestelde wijzigingen zijn overgenomen

en waarvan de datum van inwerkingtreding is gesteld op 1 januari 1998, ter

goedkeuring voorgelegd aan de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport

(hierna: de Minister van VWS).

- Op 2 december 1997 heeft de Minister van VWS, gelet op artikel 12, eerste lid, van

de Wtg, richtlijn nr. V-5300-4.2.5.-14 goedgekeurd.

- Bij brief van 9 december 1997 hebben ZN, de KPZ en de NMT verweerder verzocht

een drietal tariefbeschikkingen af te geven ten aanzien van de tarieven per 1 januari

1998 voor tandheelkundige hulp door tandartsen aan met name genoemde

categorie‰n van personen.

- Hieraan heeft verweerder gevolg gegeven bij tariefbesluit van 11 december 1997,

verzonden op 12 december 1997, nr. 5300-1500-98-1. Onder verwijzing naar de

artikelen 17b, 17c, eerste lid, 17e en 8, derde lid, van de Wtg is daarbij besloten dat

met ingang van 1 januari 1998 door met name genoemde categorie‰n tandartsen en

instellingen onder meer rechtsgeldig in rekening kan worden gebracht: maximaal de

bedragen, zoals die worden vermeld achter de daarop betrekking prestaties, zoals

omschreven in de bijgevoegde tarievenlijst in bijlage 1. In het in deze bijlage

opgenomen hoofdstuk XI "Parodontologie", dat gelijkluidend is aan het

desbetreffende hoofdstuk in richtlijn nr. V-5300-4.2.5.-14, is onder "Algemeen"

onder meer aangegeven:

" Onderdeel A van dit hoof dstuk betreft de in rekening te brengen verrichtingen

en tarieven voor onderzoek, diagnostiek, behandeling en nazorg van pati‰nten

met parodontale aandoeningen (geregistreerde CPITN-score 3 en 4) volgens

bestaande protocollen; op dit onderdeel zijn de Algemene Bepalingen van

toepassing. (..)"

Voorzover van belang luiden de - eveneens in bijlage 1 bij het tariefbesluit

opgenomen - Algemene Bepalingen als volgt:

" ONDERDEEL A

(..)

1. Onderzoek, diagnostiek en behandelingsplanning

A. Parodontaal onderzoek met pocketstatus (T11)

1. Het tarief voor parodontaal onderzoek met pocketstatus kan uitsluitend

gedeclareerd worden indien tijdens voorafgaand screeningsonderzoek een

CPITN-score 3-negatief is vastgesteld, en geldt ongeacht het aantal benodigde

zittingen.

2. (..)

3. (..)

B. Parodontaal onderzoek met parodontiumstatus (T12)

1. Het tarief voor parodontaal onderzoek met parodontiumstatus kan uitsluitend

gedeclareerd worden indien tijdens voorafgaand screeningsonderzoek een

CPITN-score 3-positief of score 4 is vastgesteld, en geldt ongeacht het aantal

benodigde zittingen.

2. (..)

2. Initi‰le parodontale behandeling (T21, T22)

1. Het tarief voor initi‰le parodontale behandeling (T21 en T22) kan uitsluitend

in rekening worden gebracht na uitgevoerd parodontaal onderzoek met

pocketstatus of parodontiumstatus bij pati‰nten met gemeten en geregistreerde

CPITN-score 3 of 4.

2. (..)

3. (..)

4. Het tarief T21 en T22 is uitsluitend van toepassing voor initi‰le parodontale

behandeling van elementen met geregistreerde pocketdiepte > 4 mm.

3. Herbeoordeling en behandelingsplanning (T31, T32, T33)

1. t/m 3. (..)

4. (..) T33 kan uitsluitend in combinatie met een herbeoordeling met

pocketstatus (T31) dan wel een herbeoordeling met parodontiumstatus (T32)

worden verricht en gedeclareerd.

4. Parodontale nazorg (T51 t/m T56)

1. Het tarief voor consult parodontale nazorg is uitsluitend van toepassing voor

pati‰nten met vooraf gemeten CPITN-score 3 of 4, bij wie na een initi‰le

parodontale behandeling de herbeoordeling heeft plaatsgevonden.

2. t/m 6. (..)

5. (..)

6. (..)"

- Tegen deze tariefbeschikking en in het bijzonder tegen de in de Algemene

Bepalingen vervatte voorschriften (hierna: het protocol voor parodontale

behandeling) hebben appellanten bij brief van 21 januari 1998 een bezwaarschrift

ingediend. De gemachtigde van appellanten heeft daarbij vermeld dat appellanten en

de Associatie Nederlandse Tandartsen (hierna: ANT) hem hebben gevraagd hen te

assisteren bij de behartiging van de belangen van appellanten en de belangen van

tandartsen die de ANT vertegenwoordigt.

- Bij brief van 7 mei 1998 heeft de gemachtigde van appellanten het bezwaarschrift

nader onderbouwd. Daarbij heeft hij onder meer opgemerkt:

" Met uw brief van 20 april 1998 hebt u mijn cli‰nten, de Assiocatie Nederlandse

Tandartsen en anderen, nader gezamenlijk te noemen: de ANT, in de

gelegenheid gesteld de (aanvullende) gronden van bezwaar tegen de

beschikking van uw Cotg van 11 december 1997, kenmerk 5300-1500-98-1 in

te dienen binnen door u in die brief bepaalde termijn.

(..)

4. Bij gelegenheid van de mondelinge behandeling van dit bezwaarschrift zal

de ANT de machtiging overleggen van de individuele tandartsen, organen voor

gezondheidszorg, die haar de last hebben gegeven deze procedure te voeren.

Uit het vorengaande mag uw Cotg al opmaken dat de ANT haar standpunt

nader mondeling wenst toe te lichten.

(..)"

- Dit bezwaarschrift heeft de gemachtigde van appellanten tijdens een op 10 september

1998 gehouden hoorzitting nader toegelicht aan de hand van een pleitnotitie,

aangeduid als pleitnotities in de zaak van: (.) 5. de rechtspersoonlijkheid bezittende

vereniging Associatie van Nederlandse Tandartsen. De aanhef van de notitie luidt:

" Ter toelichting op het bezwaarschrift dat verzoekers, nader gezamenlijk te

noemen: de ANT tegen de beschikking van uw Centraal orgaan tarieven

gezondheidszorg (Cotg) van 11 december 1997, kenmerk 5300-1500-98-1

hebben ingediend, mag het volgende dienen:"

" 4. REACTIE VAN COTG-ZIJDE

Wat betreft de ANT dient opgemerkt te worden dat de ANT geen

representatieve organisaties in het kader van de WTG. Het bezwaarschrift dient

derhalve wat de ANT betreft niet-ontvankelijk te worden verklaard."

3. Het bestreden besluit

Bij het bestreden besluit heeft verweerster de ANT niet-ontvankelijk verklaard in haar

bezwaar. Daartoe is overwogen dat, gelet op artikel 35 van de Wtg, de ANT niet de

mogelijkheid heeft bezwaar en beroep tegen een tariefbesluit in te stellen, aangezien zij

geen representatieve organisatie is in de zin van de Wtg en evenmin als een orgaan voor

gezondheidszorg kan worden aangemerkt.

Voorts heeft verweerder bij het bestreden besluit de bezwaren van appellanten ongegrond

verklaard en daartoe -voorzover hier van belang- het volgende overwogen:

" (..)

Het COTG is van mening dat door de tariefbeschikking de behandeling niet

dwingend wordt voorgeschreven. De tariefbeschikking geeft alleen aan in

welke gevallen de gevolgde behandeling declarabel is. Derhalve treedt het

COTG niet in de autonomie van de tandarts.

(..)

Het parodontaal traject begint met een diagnose en daarna bespreken van het

behandelingsplan.Tijdens die bespreking zou de pati‰nt toestemming (moeten)

geven voor de behandeling volgens het protocol. Indien de pati‰nt die

toestemming niet geeft, betekent dit dat de pati‰nt de tandarts niet toestaat om

de onder de beroepsgenoten gebruikelijke (en door de meeste beroepsgenoten

aanvaarde) behandelmethode toe te passen. Naar het idee van het protocol zou

de tandarts daaruit moeten concluderen dat de pati‰nt afziet van parodontale

behandeling en heeft het volgen van het parodontaal traject, dan wel het doen

van bepaalde behandelingen uit het parodontaal traject, geen zin.

(..)

Volgens het protocol zou een parodontale behandeling zich niet mogen

beperken tot alleen scaling en rootplaning. In het verleden (tot 1998) werd de

nog apart staande code T25 "Scaling en rootplaning, per element" ad f 28,00

per element in de praktijk vaak gebruikt voor het declareren van het

verwijderen van tandsteen, met name bij ziekenfondspati‰nten, waarvoor het

tandsteen verwijderen niet apart declarabel is naast het cluster preventief

onderhoud. E‚n van de redenen om het T-hoofdstuk te vernieuwen was om aan

deze situatie een einde te maken en om een duidelijk onderscheid te cre‰ren

tussen pati‰nten met en pati‰nten zonder parodontale aandoeningen.

Ten aanzien van het vastleggen van de plak- en bloedingsscore merkt het

COTG op dat tegelijkertijd met het vernieuwen van het T-hoofdstuk in het M-

hoofdstuk (Preventie/mondhygi‰ne) twee nieuwe codes zijn toegevoegd. Dat

zijn codes M31 "Plaque-score", ad f 28,00, waar Homan c.s. dus op doelen, en

M32 "Eenvoudig bacteriologisch onderzoek" ad f 24,00. Deze codes stonden

eerst met dezelfde tarieven apart in het T-hoofdstuk.

(..)

Het COTG is van mening dat bij artikel 17c lid 1, waar sprake is van een

goedkeuring van een overeenkomst, in de WTG niet hoeft te staan dat het

COTG eigenstandig vaststelt wanneer het maximumtarief geldt. Dat blijkt

immers uit de goedgekeurde overeenkomst. Daarin is vastgelegd in welke

situaties het maximumtarief geldt. Dat is in deze situatie ook gebeurd. Partijen

hebben het COTG verzocht de tariefovereenkomst goed te keuren op basis van

de vastgestelde beleidsregels en het verzoek van partijen d.d. 22 september

1997. In de betreffende beleidsregel zijn de Algemene bepalingen ook

opgenomen. Uit die Algemene bepalingen blijkt exact in welke situaties het

maximumtarief geldt. Bij artikel 17c lid 2 en 3 is juist expliciet toegevoegd dat

het COTG bepaalt wanneer het maximumtarief geldt, omdat dan aan de

tariefbeschikking geen overeenkomst ten grondslag ligt en het COTG een

eigenstandig besluit neemt. (..)"

In zijn verweerschrift heeft verweerder hieraan toegevoegd dat uit de door appellanten

genoemde uitspraak van het College van 11 februari 1992, nrs. 90/1997/074/090 e.a.

(gepubliceerd in RZA 1992/60), volgt dat, anders dan appellanten beweren, de

bevoegdheid van verweerder om tarieven vast te stellen of goed te keuren, tevens de

bevoegdheid meebrengt de prestatie die bij een bepaald tarief behoort, in beleidsregels of

tariefbeschikkingen te omschrijven. Nu bij een zodanige omschrijving tevens aanvullende

bepalingen kunnen worden opgenomen voorzover deze redelijkerwijs noodzakelijk zijn

voor een objectieve en duidelijke vaststelling van de voorwaarden waaronder het tarief in

rekening kan worden gebracht, kunnen in een tariefbeschikking ook bepalingen zijn

opgenomen over de vraag wanneer een maximumtarief kan worden gedeclareerd.

Daarnaast heeft verweerder in het verweerschrift en ter zitting onder meer opgemerkt dat

het in het protocol opgenomen "beslissingsschema" voor parodontale behandelingen een

beoordeling van tandheelkundige aard betreft, die gedragen wordt door de NMT en

waarvan kan worden aangenomen dat zij overeenkomt met opvattingen binnen de

beroepsgroep over een verantwoorde beroepsuitoefening, dat de representatieve

organisaties, te weten de NMT en ZN, in samenwerking met de wetenschappelijke

vereniging NVVP (Nederlandse Vereniging voor Parodontologie), hebben voorgesteld de

verrichtingenlijst tandheelkundige hulp naar aanleiding van het protocol aan te passen, dat

verweerder dit voorstel heeft gevolgd en dat verweerder er derhalve vanuit mocht gaan dat

het mede op het protocol gebaseerde tariefstelsel naar het oordeel van de meerderheid van

de betrokken tandartsen als het meest aanvaardbare stelsel wordt beschouwd. In dit

verband heeft verweerder verwezen naar de uitspraken van het College van 28 februari

1989, nrs. 86/1702/74/090 e.a. (gepubliceerd in RZA 1989/114), 14 mei 1991, nr.

88/1214/74/090 (gepubliceerd in RZA 1991/145), 19 mei 1992, nrs. 91/0058/074/090 e.a.

(gepubliceerd in RZA 1992/126), en 12 december 1995, nr. 93/2924/074/089 (gepubliceerd

in RZA 1996/28).

Ter zake van de hiervoor genoemde uitspraak van 11 februari 1992 heeft verweerder ter

zitting opgemerkt dat de vergelijking met de in deze uitspraak aan de orde zijnde

"tweeslagrichtlijnen" niet opgaat omdat bij die richtlijnen sprake was van een aan het tarief

verbonden opschortende voorwaarde, te weten dat het (hogere) tarief voor medisch

specialisten niet gold zolang geen overeenkomst tussen medisch specialisten en andere bij

de zorgverlening betrokken partijen tot stand was gekomen. In het onderhavige geval is het

vereiste, dat onderzoek moet zijn verricht alvorens het tarief voor een parodontale

behandeling in rekening kan worden gebracht, te kwalificeren als een voorschrift; het geeft

nader aan aan welke verplichtingen moet zijn voldaan om het desbetreffende tarief

rechtsgeldig in rekening te kunnen brengen. Dit voorschrift bevordert de doelmatigheid en

kwaliteit van de zorgverlening en past daarmee binnen de doelstellingen van de Wtg.

Wat betreft de grondslag van het door appellanten in bezwaar aangevochten tariefbesluit

heeft verweerder ter zitting gesteld dat ZN en de NMT de volgorde van verrichtingen en de

daaruit voortvloeiende gevolgen voor de tarifering zelf waren overeengekomen, dat

verweerder, conform artikel 17c, lid 1, van de Wtg, het overeengekomen tarief slechts heeft

goedgekeurd en dat verweerder hiermee binnen zijn bevoegdheid is gebleven.

4. Het standpunt van appellanten

Appellanten hebben ter ondersteuning van het beroep - samengevat - het volgende tegen

het bestreden besluit aangevoerd.

Op grond van artikel 17b en 17c, eerste lid, van de Wtg is de bevoegdheid van verweerder

beperkt tot het goedkeuren van een tarief in de zin van de Wtg.Verweerder heeft miskend

dat artikel 17c, eerste lid, van de Wtg hem niet de bevoegdheid toekent de volgorde te

bepalen waarin prestaties moeten worden verricht wil voor ieder van die prestaties het door

verweerder per prestatie vastgestelde tarief in rekening worden gebracht. Door geen

onderscheid te maken tussen het tarief en de gevallen waarin een tarief geldt, heeft

verweerder de Wtg geschonden. Dit gebrek wordt niet geheeld doordat sprake zou zijn van

een goedkeuring van een tarief in de zin van artikel 17c, eerste lid, van de Wtg, aangezien

ook met betrekking tot die bepaling vorenbedoeld onderscheid geldt.

Door te bepalen dat voor bepaalde prestaties uitsluitend een tarief in rekening mag worden

gebracht indien die prestaties worden verricht in combinatie met andere prestaties, is

verweerder getreden in de primaire bevoegdheid en verantwoordelijkheid van de tandarts.

De vraag of een verrichting dient te worden uitgevoerd behoort tot de professionele

autonomie van de tandarts, die zich bij de vraag of een bepaalde verrichting noodzakelijk is

niet mag laten leiden door het antwoord op de vraag of de prestatie al dan niet voor

vergoeding in aanmerking komt. Indien de consequentie van het bestreden tariefbesluit is

dat een tandarts voor deelverrichtingen, die uit oogpunt van de professionele autonomie

verantwoord zijn, geen vergoeding krijgt, is die consequentie onredelijk bezwarend. Bij

afweging van de betrokken belangen had verweerder in redelijkheid dan ook nimmer

goedkeuring kunnen verlenen aan de dwingend voorgeschreven behandelingsmethode.

Ter zake van hun op artikel 17c, eerste lid, van de Wtg betrekking hebbende grief hebben

appellanten ter zitting nog opgemerkt dat de motivering van de beslissing op bezwaar niet

in overeenstemming is met de tekst van deze bepaling, aangezien die bepaling uitsluitend

spreekt over de goedkeuring van een maximumtarief en niet over de goedkeuring van een

overeenkomst.

Ten aanzien van de grief dat verweerder met het opnemen van het protocol is getreden in

de bevoegdheid van de individuele tandarts hebben appellanten er ter zitting op gewezen

dat dit protocol als een richtlijn voor het handelen van de individuele tandarts moet worden

beschouwd en niet als een rigide regel dient te worden toegepast en dat het tariefbesluit

inbreuk maakt op het systeem dat de arts geen handelingen mag verrichten die niet

noodzakelijk, dan wel onnodig belastend zijn voor de pati‰nt, aangezien bepaalde

verrichtingen uitsluitend kunnen worden gedeclareerd indien zij volgen op andere

verrichtingen. Appellanten hebben voorts nog op gewezen op de onredelijk bezwarende

consequentie, dat wanneer de pati‰nt niet instemt met de behandeling de tandarts de op

hem ingevolge de met de pati‰nt gesloten behandelovereenkomst rustende verplichtingen

niet nakomt indien hij de behandeling toch uitvoert, terwijl hij de aanspraak op honorering

van de behandeling die hij wel heeft gegeven verliest, indien hij in overeenstemming met

de gemaakte afspraken handelt.

Wat betreft de hiervoor genoemde uitspraak van het College van 11 februari 1992 hebben

appellanten er ter zitting op gewezen dat de in het bestreden tariefbesluit gestelde voor-

waarde, dat aan een bepaalde verrichting bepaalde andere verrichtingen vooraf dienen te

gaan, aanmerkelijk verder gaat dan noodzakelijk is voor het bereiken van de nodige

objectiviteit en duidelijkheid van het in rekening te brengen tarief.

Ten slotte heeft de gemachtigde van appellanten nog aangevoerd dat in de bezwaarschrift-

fase zijn cli‰nte, de Associatie Nederlandse Tandartsen, niet gesteld heeft een represen-

tatieve organisatie te zijn, maar, in de wetenschap dat zij over die kwalificatie niet

beschikt, als lasthebber op te treden. Door aan dat standpunt voorbij te gaan op de wijze als

verweerder in de beslissing op bezwaar heeft gedaan, is de beschikking op dit punt

ondeugdelijk gemotiveerd.

5. Het standpunt van de NMT

De NMT heeft - samengevat - onder meer het volgende naar voren gebracht.

Het gaat er niet om of artikel 17c, eerste lid, van de Wtg van toepassing is, maar of

krachtens de Wtg voorschriften en verplichtingen aan het bestreden tariefbesluit mogen

worden verbonden, zoals de voorgeschreven volgorde van parodontologische handelingen.

Deze vraag dient bevestigend te worden beantwoord, aangezien met vorenbedoeld

voorschrift twee van de doelstellingen van de Wtg, te weten het doelmatig functioneren

van de gezondheidszorg, dat onder meer het waarborgen van een goede kwaliteit van de

dienstverlening omvat, en kostenbeheersing, worden gediend; de initi‰le parodontale

behandeling kan alleen in rekening worden gebracht in het kader van de integrale

uitvoering van een parodontologisch behandelingsplan, terwijl zonder voorafgaand

onderzoek en diagnostiek een zodanige behandeling ondoelmatig is.

Voorzover appellanten met een beroep op hun professionele autonomie stellen dat

verweerder de Wtg niet mag gebruiken voor het voorschrijven van de volgorde van

behandelingen, dient in aanmerking te worden genomen dat het bij het bestreden

tariefbesluit voorgeschreven parodontologisch behandelingsplan is ontwikkeld en ingevuld

door de NVVP, waardoor het behandelingsplan volledig aan de medische standaard

voldoet en aan de aanspraken van de pati‰nten beantwoordt.

De vergelijking met de uitspraak van het College van 11 februari 1992 inzake de

zogenoemde tweeslagrichtlijnen gaat niet op, aangezien in dat geval de tarieven afhankelijk

werden gemaakt van het toetreden tot een buiten het terrein van de Wtg liggende

overeenkomst, terwijl het in het onderhavige geval gaat om een doelmatigheidsvoorschrift,

dat in acht moet worden genomen om de onderscheiden tarieven in rekening te kunnen

brengen.

6. De beoordeling van het geschil

6.1 De gemachtigde van appellanten heeft zowel in het op 11 december 1998 ontvangen

beroepschrift, als in het aanvullend beroepschrift van 28 januari 1999 aangegeven dat naast

appellanten ook de ANT beroep instelt tegen verweerders besluit van 29 oktober 1998. Ter

zitting is van de zijde van de ANT vervolgens gesteld dat zij niet tegen de niet-

ontvankelijkverklaring van haarzelf op is gekomen, nu zij niet betwist dat die, gelet ook op

de vaste jurisprudentie van het College, rechtens juist is.

Genoemde gemachtigde heeft aangegeven dat het beroep geacht moet worden te zijn

ingesteld namens de 1500 tandartsen die zich in de ANT hebben verbonden, en dat dit

beroep zich richt tegen de - impliciete - niet-ontvankelijkverklaring van het bezwaar dat

deze 1500 tandartsen, verbonden in de ANT, tegen het tariefbesluit van 11 december 1997

hebben ingediend.

Wat er zij van de vraag of verweerder had moeten begrijpen dat het bezwaar niet door de

ANT voor zichzelf, maar als collectief van 1500 tandartsen is ingediend, het College komt

aan de beoordeling van deze vraag - die door de gemachtigde van appellanten als een grief

inzake de motivering van het bestreden besluit is voorgelegd - niet toe. Uit het

beroepschrift dat bij het College is ingediend blijkt dat het beroep is ingesteld door vier

tandartsen en, als vijfde, de ANT en blijkt in het geheel niet dat het beroep tevens namens

de meergenoemde 1500 tandartsen is ingediend, noch dat deze de ANT tot het indienen

van dat beroep hebben gemachtigd. Onder die omstandigheden kan het College tot geen

ander oordeel komen dan dat er van deze tandartsen - die, anders dan de ANT, beroep bij

het College kunnen instellen - geen beroep voorligt.

6.2 Met betrekking tot de zaak ten gronde stelt het College in de eerste plaats vast dat het

aangevochten tariefbesluit berust op de artikelen 17b, derde lid, en 17c, eerste lid, van de

Wtg. Het tariefbesluit is genomen naar aanleiding van een gezamenlijk verzoek van onder

meer de NMT (een representatieve organisatie van organen voor gezondheidszorg) en ZN

(een representatieve organisatie van ziektekostenverzekeraars), hetgeen impliceert dat

tussen deze organisaties overeenstemming bestond over de in het tariefbesluit op te nemen

maximumtarieven.

6.3 Aangaande de vraag of verweerder op grond van de Wtg bevoegd was in het tariefbesluit

het in de Algemene Bepalingen bij hoofdstuk XI vervatte protocol voor parodontale

behandeling op te nemen, overweegt het College als volgt.

In zijn door partijen genoemde uitspraak van 11 februari 1992 betreffende de zogenoemde

"tweeslagrichtlijnen" heeft het College overwogen dat de bevoegdheid van verweerder om

tarieven vast te stellen of goed te keuren tevens de bevoegdheid meebrengt de prestatie,

welke bij een bepaald tarief behoort, in richtlijnen of tariefbeslissingen te omschrijven en

dat bij een zodanige omschrijving tevens aanvullende bepalingen kunnen worden

opgenomen voorzover deze redelijkerwijs noodzakelijk zijn voor een objectieve en

duidelijke vaststelling van de voorwaarden waaronder het tarief in rekening kan worden

gebracht.

Deze overwegingen gelden ook voor verweerders goedkeuring van maximumtarieven,

bedoeld in lid 1 van artikel 17c van de Wtg. Dat anders dan bij lid 1, bij de leden 2 en 3

van dit artikel is voorzien in de mogelijkheid voor verweerder te bepalen in welke gevallen

het door hem vastgestelde maximumtarief geldt, leidt niet tot de gevolgtrekking dat

verweerder onbevoegd zou zijn om bij de in lid 1 bedoelde goedkeuring van een

maximumtarief dat tussen de representatieve organisaties is overeengekomen, deze

goedkeuring uit te strekken over de prestaties waarvoor dit tarief blijkens die overeenkomst

is bedoeld.

Voorts ziet het College geen aanknopingspunten voor het oordeel dat verweerder in het

voorliggende geval van zijn bevoegdheid gebruik heeft gemaakt op een wijze die niet

verenigbaar is met de Wtg. Hiertoe overweegt het College als volgt.

Anders dan in het geval van de tweeslagrichtlijnen is in het onderhavige geval geen sprake

van voorwaarden die verder strekken dan noodzakelijk is voor het bereiken van de nodige

objectiviteit en duidelijkheid van het in rekening te brengen tarief. Bij de tweeslag-

richtlijnen ging het immers om een aan het tarief verbonden opschortende voorwaarde

betreffende het sluiten van een buiten het terrein van de Wtg gelegen overeenkomst, terwijl

de Algemene Bepalingen bij hoofdstuk XI van het aangevochten besluit voorschriften

bevatten, die nader aangeven onder welke voorwaarden de tarieven rechtsgeldig in

rekening kunnen worden gebracht. In zoverre is het protocol voor parodontale behandeling

te beschouwen als zijnde noodzakelijk voor het bereiken van de nodige objectiviteit en

duidelijkheid van het in rekening te brengen tarief.

Ter toelichting van het voorstel, dat ertoe heeft geleid dat het gewraakte protocol in de aan

het tariefbesluit van 11 december 1997 ten grondslag liggende richtlijn nr. V-5300-4.2.5.-

14 werd opgenomen, hebben de NMT en ZN er in hun brief van 5 november 1997 onder

meer op gewezen dat door de invoering van dat protocol het zogenoemd "creatief

declareren" van bedoelde T-codes voor het verwijderen van tandsteen, waarvan verweerder

bij het hiervoor ten dele weergegeven bestreden besluit uiteen heeft gezet op welke wijze

dat gebeurde, niet meer mogelijk is. Appellanten hebben de juistheid van het uitgangspunt

van verweerder, dat op die wijze in de praktijk werd gedeclareerd, niet weersproken.

Evenmin hebben appellanten weersproken dat de wijze waarop het parodontologie-

hoofdstuk thans is ingekleed, ertoe heeft geleid dat niet meer op de door verweerder

geschetste wijze kan worden gedeclareerd. Nu moet worden aangenomen dat dit

kostenbesparend zal uitwerken, is met het opnemen van het protocol voor parodontale

behandeling ‚‚n van de doelstellingen van de Wtg, te weten het beheersen van de kosten

van de gezondheidszorg, gediend. Dat de kosten van de parodontale behandeling thans in

het algemeen hoger zijn dan de besparingen die het behandelingsprotocol - ook in het licht

van het beoogde vermijden van niet zinvol geachte behandelingen - oplevert, hebben

appellanten niet aannemelijk kunnen maken.

Gelet op het vorenoverwogene is het College van oordeel dat verweerder op grond van de

Wtg bevoegd was het in geding zijnde protocol in het tariefbesluit van 11 december 1997

op te nemen.

6.4 Met betrekking tot de grief van appellanten dat de gevolgen van het tariefbesluit voor

tandartsen onredelijk bezwarend zijn, overweegt het College het volgende.

Richtlijn nr. V-5300-4.2.5.-14, waarin het protocol voor parodontale behandeling is

opgenomen, is tot stand gekomen naar aanleiding van een daartoe strekkend voorstel van

- onder meer - de representatieve organisatie voor tandartsen (de NMT). Mede op verzoek

van deze organisatie is het op genoemde richtlijn berustende tariefbesluit van 11 december

1997 genomen.

Volgens vaste jurisprudentie van het College mag verweerder er, gelet op het in de Wtg

neergelegde stelsel van representatie, in het algemeen van uitgaan dat hetgeen een

representatieve organisatie van organen van gezondheidszorg naar voren brengt, geschiedt

met instemming van de beroepsgroep. Dit betekent dat verweerder er in het onderhavige

geval vanuit mocht gaan dat het door de NMT voorgestane tariefsysteem voor parodontale

verrichtingen, waarbij een behandelprotocol is opgesteld, door de meerderheid van de

betrokken tandartsen als het onder omstandigheden meest aanvaardbare tariefsysteem werd

beschouwd. In samenhang hiermee en onder verwijzing naar zijn uitspraak van 28 februari

1989, nrs. 86/1702/74/090 e.a. (gepubliceerd in RZA 1989/114) overweegt het College

voorts dat, gegeven de aanvaarding van dit tariefsysteem door de NMT en bij het

ontbreken van aan hem kenbaar gemaakte, andere binnen de beroepsgroep levende

opvattingen omtrent een verantwoorde beroepsuitoefening, verweerder goede gronden had

om aan te nemen dat de gemaakte keuze voor protocollering van de parodontale

behandeling correspondeerde met deugdelijk gefundeerde opvattingen binnen de

beroepsgroep zelf. Onder deze omstandigheden was er voor verweerder geen grond te

veronderstellen dat de gevolgen van deze keuze onredelijk bezwarend voor beroepsgenoten

zouden zijn en in zoverre ook geen aanleiding af te wijken van het door de NMT beoogde,

in richtlijn nr. V-5300-4.2.5.-14, vervatte tariefsysteem voor parodontale verrichtingen.

Gezien deze keuze van de beroepsgroep kan het College appellanten niet volgen in hun ter

bestrijding van de redelijkheid van dit tariefsysteem gevoerde betoog, dat verweerder met

het opnemen van meergenoemd protocol in het tariefbesluit is getreden in de autonome/

professionele bevoegdheid van de tandarts. Het is aan de individuele tandarts om te

bepalen of een parodontale behandeling noodzakelijk is en zo ja, of hij deze behandeling

geheel of gedeeltelijk uitvoert. De individuele tandarts loopt het risico dat, wanneer in casu

bepaalde deelverrichtingen niet worden uitgevoerd, de wel uitgevoerde deelverrichtingen

- althans volgens de huidige omschrijvingen van de verrichtingen waarvoor een tarief is

vastgesteld - niet rechtsgeldig in rekening kunnen worden gebracht. Dit betekent echter

niet dat het hun verboden is om van het behandelprotocol af te wijken.

De conclusie is dat hetgeen appellanten hebben aangevoerd, geen grond biedt voor het

oordeel dat verweerder bij afweging van de betrokken belangen niet in redelijkheid tot

handhaving van het aangevochten tariefbesluit heeft kunnen komen.

6.5 Gelet op hetgeen hiervoor is overwogen dient het beroep ongegrond te worden verklaard.

Het College acht geen termen aanwezig voor een proceskostenveroordeling met toepassing

van artikel 8:75 van de Algemene wet bestuursrecht.

7. De beslissing

Het College verklaart het beroep ongegrond.

Aldus gewezen door mr B. Verwayen, mr M.J. Kuiper en mr C.M. Wolters, in tegenwoordigheid van mr W.F. Claessens, als griffier, en uitgesproken in het openbaar op

13 februari 2001.