No. AWB 99/492 10 april 2001

13750

A, gevestigd te B, appellante,

vertegenwoordigd door: C, directeur beheer van appellante,

tegen

het College Tarieven Gezondheidszorg, voorheen het Centraal Orgaan Tarieven

Gezondheidszorg, te Utrecht, verweerder,

gemachtigde: mr J.G.F.M. Hoffmans, advocaat te 's-Gravenhage,

1. De procedure

Op 27 mei 1999 heeft het College van appellante een beroepschrift ontvangen, waarbij

beroep wordt ingesteld tegen een besluit van verweerder van 29 april 1999. Op 1 juli 1999

heeft appellante de gronden van het beroep ingediend.

Bij het besluit van 29 april 1999 heeft verweerder beslist op het bezwaar dat appellante

heeft gemaakt tegen verweerders tariefbesluit van 3 december 1998.

Op 18 februari 2000 heeft verweerder een verweerschrift ingediend.

Op 27 februari 2001 heeft het onderzoek ter terechtzitting plaatsgevonden, waarbij

appellante bij monde van haar directeur beheer en verweerder bij monde van zijn

gemachtigde hun standpunten nader hebben toegelicht.

2. De grondslag van het geschil

2.1 Op grond van de stukken en het onderzoek ter zitting zijn de volgende feiten en

omstandigheden voor het College komen vast te staan.

In de Richtlijn afschaffing nadere detaillering erkenningsbeschikking (Richtlijn I-227 van

het COTG) is onder meer het volgende bepaald:

" 2.1 Deze richtlijn bepaalt het uitgangspunt ten aanzien van de te hanteren

bedden- en specialistenaantallen in verband met de afschaffing per 1 januari

1996 van de beddencapaciteit in de erkennngsbeschikking en

specialistenplaatsen in de nadere detaillering van de erkenningsbeschikking.

In de gevallen waarin in het kader van de vaststelling van de aanvaardbare

kosten verwezen wordt naar de aantallen bedden en/of polikliniek-

specialisteneenheden en/of financieringseenheden WTG volgens de

erkenningsbeschikking en/of de NDE, wordt voor de bepaling van de

aanvaardbare kosten uitgegaan van de in de erkenningsbeschikking ultimo

1995 neergelegde capaciteit, tenzij:

- er sprake is van wijzigingen die krachtens gerechtelijke uitspraak in 1996

plaatsvinden;

- er in een van overheidswege opgestelde brief bij de erkenningsbeschikking

ultimo 1995 sprake is van een realisering van de weergegeven capaciteit in

1996. Het COTG zal de in de brief weergegeven effectuering als beleidslijn

volgen."

In de Beleidsregel Functiegerichte budgettering (FB) 1998 is bepaald dat voor de bepaling

van de aantallen capaciteitseenheden de Beleidsregel Capaciteitswijzigingen van

toepassing is.

De Beleidsregel Capaciteitswijzigingen (Beleidsregel I-344) bepaalt onder meer het

volgende:

" 2.2.2 Als basis voor de capaciteitseenheden geldt:

Voor de algemene ziekenhuizen (010) en voor de academische ziekenhuizen

(020)

erkende bedden

Het aantal erkende bedden dat ultmo 1995 is vermeld in de

erkenningsbeschikking op grond van artikel 8a van de Ziekenfondswet en

artikel 8 AWBZ.

Voor de algemene ziekenhuizen (010)

specialisteneenheden

Het aantal medisch specialisten op fulltimebasis dat ultimo 1995 vermeld was

in kolom 2 van de nadere detaillering van de erkenningsbeschikking onder de

nummers 1 tot en met 14, 16 tot en met 22, 24, 33 en 34 vermeerderd met de

overeengekomen en goedgekeurde aanpassing wegens bijzondere functies in

1997. Voor revalidatieartsen, nummer 22, geldt het aantal ultimo 1991 als

basis.

agio's

Het aantal fulltime arts-assistenten in opleiding dat ultimo 1987 vermeld was in

kolom 2 van de nadere detaillering van de erkenningsbeschikking onder

nummer 39, met uitzondering van de vermelde aantallen onder de nummers 2,

12, 17, 20 en 26."

2.2 Op grond van de stukken en het onderzoek ter zitting zijn in deze zaak de volgende feiten

en omstandigheden voor het College komen vast te staan.

- Appellante houdt het ziekenhuis D in stand.

- Bij beslissing van 13 december 1995 heeft de Minister van Volksgezondheid,

Welzijn en Sport naar aanleiding van een verzoek van appellante tot uitbreiding van

de erkenningsbeschikking onder 6:75 functie-eenheden een uitbreiding van 4,0

functie-eenheden gehonoreerd. Onder meer het volgende werd overwogen:

" De gevraagde uitbreiding past voor uw ziekenhuis ten dele in het normatief

berekend aantal functie-eenheden welke voor de gezondheidsregio Zwolle is

toegestaan (uitgaande van de SIG-adhaerentie en de bevolkingscijfers van de

PPD). Hieruit blijkt een berekende groei met 4,0 functie-eenheden ten opzichte

van het thans erkende aantal functie-eenheden voor uw ziekenhuis van 31,5.

Bij deze toedeling heb ik ingecalculeerd dat de uitstroom welke nu nog met

name vanuit Nunspeet en Elburg naar de Zwolse ziekenhuizen plaatsvindt

hiermee gedeeltelijk wordt omgebogen. Hiermee wordt bewerkstelligd dat u op

een meer adequate wijze uw eigen regio bedient.

(.)

Het restant van de aangevraagde uitbreidingen moet ik gezien het ontbreken

van planmatige ruimte weigeren."

- Bij brief de dato 6 januari 1998 heeft de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en

Sport negatief beslist op het verzoek van appellante om alsnog de door verweerder

voor het jaar 1997 vastgestelde richtlijn capaciteitswijzigingen te doen ingaan,

subsidiair om de mogelijkheid te krijgen tot uitbreiding van het aantal

specialistenplaatsen over te gaan. Hierbij werd onder meer opgemerkt:

" Ik mag aannemen dat de door het COTG te ontwerpen mogelijkheid tot

verruiming van het aantal orthopeden en oogartsen al ten dele tegemoet komt

aan de door u geschetste problemen. Bovendien hebt u op grond van de WTG

het recht in overleg met uw lokale ziektekostenverzekeraars het COTG te

verzoeken om in afwijking van de vigerende richtlijnen een budgetverhoging

toe te kennen."

- Bij brief van 14 oktober 1998 heeft appellante de Minister van Volksgezondheid,

Welzijn en Sport verzocht uitbreiding met 6 specialistenplaatsen toe te staan. Bij

brief van 17 november 1998 heeft de Minister geantwoord momenteel geen reden te

zien om door middel van een uitzondering op het algemene beleid een positief besluit

te nemen. Afschrift van deze brief werd gezonden aan verweerder.

- Bij brief de dato 15 oktober 1998 heeft appellante tezamen met zorgverzekeraars E

en F verweerder verzocht, in afwijking van de vigerende richtlijnen een

budgetverhoging toe te kennen voor een uitbreiding met 6 specialistenplaatsen. Dit

verzoek werd als volgt gemotiveerd:

" De bevriezing sinds 1995 van de erkenningsuitbreiding leidt voor het D tot een

groot probleem dat door partijen niet is op te lossen.

Het D heeft de afgelopen jaren een continue groei gerealiseerd; niet alleen v¢¢r

1995, maar ook sindsdien (zie hiervoor bijlage 2 en bijlage 3).

Het ziekenhuis heeft steeds geprobeerd om met de aanwezige menskracht

antwoord te geven op de zorgvraag, maar dat gaat nu niet meer. Dit blijkt ¢¢k

uit het feit dat de productie per medisch specialist aanzienlijk hoger ligt dan in

vergelijkbare ziekenhuizen. Het aantal pati‰nteneenheden per medisch spcialist

is in het D 7.345 en in ziekenhuizen uit de referentiegroep 5.942 (MIP 1997)!

Het is dringend noodzakelijk dat de zeer grote achterstand die het D heeft in het

aantal beschikbare specialistenplaatsen wordt opgeheven, omdat anders niet

meer aan de zorgvraag kan worden voldaan, waardoor wachtlijsten zullen

ontstaan.

Daarnaast loopt het ziekenhuis vast met zijn zorgvernieuwende activiteiten.

Het ongedaan maken van de achterstand is ¢¢k noodzakelijk en re‰el omdat

prognoses van de ontwikkeling van de zorgvraag wijzen op een verder

toenemende vraag (.). Een uitbreiding n£ van het aantal specialistenplaatsen

maakt het bovendien mogelijk om zodanig zorgvernieuwende activiteiten uit te

voeren dat uiteindelijk kan worden volstaan met een geringere groei van het

aantal specialistenplaatsen dan op grond van de prognoses nodig zou zijn."

- Bij brief van 3 december 1998 heeft verweerder afwijzend gereageerd. Hierbij heeft

hij onder meer het volgende overwogen:

" Op uw verzoek tot uitbreiding van het aantal specialistenplaatsen heeft het

ministerie met haar brief van 6 januari 1998 afwijzend gereageerd. Daarbij is

aangegeven dat de richtlijn capaciteitswijziging zoals deze door het COTG was

vastgesteld niet door de minister is goedgekeurd. Dit betekent voor het COTG

dat wij geen mogelijkheden hebben om de specialistenplaatsen uit te breiden.

In onze circulaire van 27 januari met als kenmerk PS/ive/l/98/04c hebben wij

de enige mogelijkheden voor uitbreiding van het aantal specialistenplaatsen

vastgelegd. Gezien het ontbreken van een nadere detaillering van uw verzoek

zijn wij niet in staat uw verzoek aan de beleidsregel capaciteitswijzigingen te

toetsen."

- Bij brief van 9 december 1998 heeft appellante een detaillering verstrekt en voorts

bezwaar gemaakt tegen deze beslissing.

- Op 11 februari 1999 is appellante gehoord.

- Vervolgens heeft verweerder het bestreden besluit genomen.

3. Het bestreden besluit

Het bestreden besluit houdt - samengevat - onder meer het volgende in. Wat betreft het

verzoek een uitzondering te maken op de Beleidsregel afschaffing nadere detaillering

erkenningsbeschikking wordt overwogen:

" Het gaat dus om de vraag of het ziekenhuis bijzondere omstandigheden heeft

aangevoerd die een afwijking van de Beleidsregel NDE rechtvaardigen. Het

COTG constateert dat in het bezwaarschrift zelfs geen enkel inhoudelijk

argument wordt aangevoerd op grond waarvan een afwijking van de

beleidsregel aangewezen zou zijn. In het oorspronkelijke verzoek van 15

oktober 1998 wordt aangegeven dat er sprake is van een continue groei en een

prognose van een toenemende zorgvraag. Het ziekenhuis adstrueert dit met een

schema van de gerealiseerde groei in productie en in adherentie. Het COTG

oordeelt hierover dat een groeiende zorgvraag voor nagenoeg iedere instelling

in Nederland opgaat en het ziekenhuis D in dat opzicht niet bijzonder maakt.

Het betreft hier naar de mening van het COTG een meer gevoelsmatig

argument van het ziekenhuis, dat niet voldoende wordt ondersteund door

objectieve gegevens."

Ten aanzien van het argument dat sluiting van het ziekenhuis in G heeft geleid tot toename

van de adherentie waardoor met 1,4 specialistenplaats zou moeten worden uitgebreid wordt

overwogen:

" Afgezien van de vraag of hiermee de claim van 6 specialistenplaatsen door het

ziekenhuis wordt teruggebracht naar 1,4, acht het COTG het aangevoerde niet

steekhoudend en de toename van de adherentie niet onderbouwd. Tijdens de

hoorzitting is reeds van de zijde van het ziekenhuis aangegeven dat de sluiting

van het ziekenhuis in Kampen in 1995 heeft geleid tot een uitbreiding van het

aantal specialistenplaatsen met vier. Navraag bij het Ministerie van VWS heeft

opgeleverd dat ultimo 1995 inderdaad een functie-uitbreiding met vier

eenheden heeft plaatsgevonden.

Redenen hiervoor waren onder meer de adherentiecijfers en de

bevolkingscijfers in relatie tot de toegestane functie-eenheden voor de

gezondheidsregio Zwolle, waaronder ook Kampen valt (.). De resterende 2,75

gevraagde specialistenplaatsen werden afgewezen. Hiertegen heeft het

ziekenhuis geen bezwaar aangetekend. Het COTG leidt uit het besluit van de

Minister van VWS van 13 december 1995 af dat er ter zake dus reeds een

compensatie heeft plaatsgevonden. Hetgeen nu nog hierover wordt aangevoerd,

kan naar de mening van het COTG niet leiden tot het maken van een

uitzondering op de Beleidsregel NDE."

4. Het standpunt van appellante

Appellante heeft ter ondersteuning van het beroep samengevat het volgende tegen het

bestreden besluit aangevoerd.

Appellante heeft verzocht om een uitzondering op de beleidsregel die het aantal

specialistenplaatsen fixeerde en niet om toepassing van de Beleidsregel

capaciteitswijzigingen waarin de enige mogelijkheden voor uitbreiding van het aantal

specialistenplaatsen waren vastgelegd (orthopedie en oogheelkunde). Detaillering van het

verzoek was daarom niet nodig.

Met de overweging dat voor nagenoeg ieder ziekenhuis geldt dat sprake is van een

continue groei en een prognose van toenemende zorgvraag, negeert verweerder dat uit de

cijfers blijkt dat het ziekenhuis niet lichtvaardig aandacht vraagt voor het probleem waarin

het is geraakt als gevolg van een tijdelijk bedoelde algemene maatregel. De druk op het

ziekenhuis is structureel. De groei van de vraag in het D is relatief hoog. Daarnaast

verzorgen de medisch specialisten in het D 24% meer pati‰nteneenheden dan specialisten

in vergelijkbare ziekenhuizen. Dat is een uitermate bijzondere situatie. Het geeft aan

hoeveel druk op de organisatie staat en illustreert dat het ziekenhuis dreigt vast te lopen.

Gevolgen voor het ziekenhuis zijn structurele overbelasting en onvoldoende ruimte om

aandacht te schenken aan structurele kwaliteitsbewaking en kwaliteitsbevordering en aan

zorgvernieuwing. Verweerder had dit moeten afwegen tegen het doel van de

capaciteitsbeheersingsmaatregel.

Appellante heeft op verzoek van verweerder het mogelijke effect van de sluiting van het

ziekenhuis te Kampen onderzocht. Het gaat om een aanvullende argumentatie. De

uitbreiding van het aantal specialistenplaatsen in 1995 hing samen met een aantal factoren

waarvan sluiting van het ziekenhuis in G er ‚‚n was.

Appellante meent dat zij wel degelijk heeft aangegeven welke bijzondere omstandigheden

moeten leiden tot het niet uitvoeren van de beleidsregel. Zij meent dat verweerder het

verzoek zonder draagkrachtige motivering heeft afgewezen.

5. De beoordeling van het geschil

Tussen partijen is in geschil of verweerder op goede gronden heeft geweigerd appellantes

budget te verhogen voor de uitbreiding met 6 specialistenplaatsen.

Het College overweegt dienaangaande dat ingevolge de Beleidsregel afschaffing nadere

detaillering erkenningsbeschikking (Beleidsregel I-227) en de Beleidsregel

Capaciteitswijzigingen (Beleidsregel I-344) het aantal specialistenplaatsen is bepaald op

het aantal specialisten op fulltime basis dat ultimo 1995 vermeld was in de nadere

detaillering van de erkenningsbeschikking (behoudens overeengekomen en goedgekeurde

aanpassingen wegens bijzondere functies in 1997, welke voor de beoordeling van het

geschil niet relevant is).

Ingevolge artikel 4:84 Awb dient het CTG te handelen overeenkomstig de beleidsregel,

tenzij dat voor een of meer belanghebbenden gevolgen zou hebben die wegens bijzondere

omstandigheden onevenredig zijn in verhouding tot de met de beleidsregel te dienen

doelen.

Appellante heeft aangevoerd dat sprake is van bijzondere omstandigheden die meebrengen

dat van de toepasselijke Beleidsregels moet worden afgeweken in die zin dat het budget

structureel wordt verhoogd om uitbreiding met 6 specialistenplaatsen te financieren.

Uit de motivering van het verzoek van appellante om in afwijking van de vigerende

Beleidsregels een budgetverhoging toe te kennen blijkt dat zij zich van andere soortgelijke

ziekenhuizen meent te onderscheiden doordat sprake is van een continue groei in de

periode 1986-1997. Volgens een prognose van appellante met betrekking tot de periode tot

2010 zal de adherentie van D blijven groeien. Appellante heeft verder gewezen op een

verder toenemende zorgvraag. Daarnaast meent appellante dat van bijzondere

omstandigheden sprake is doordat het aantal pati‰nteneenheden per medisch specialist in

D 7.345 bedraagt terwijl dit bij ziekenhuizen uit de referentiegroep 5.942

(MIP 1997) is.

In het bestreden besluit heeft verweerder overwogen dat de voortdurende groei en de

prognose van toenemende zorgvraag voor nagenoeg iedere instelling in Nederland opgaat.

Ter zitting heeft verweerder benadrukt dat de gegevens die appellante bij haar verzoek

heeft overgelegd niet afwijken van die met betrekking tot andere ziekenhuizen.

Appellante heeft, hoewel zij heeft vezocht om af te wijken van een beleidsregel, ook na

hetgeen door verweerder als reactie op haar stelling is opgemerkt, niet gepreciseerd hoe de

haar verstrekte gegevens ten aanzien van de groei van de productie alsmede de prognoses

met betrekking tot D zich verhouden tot vergelijkbare ziekenhuizen of eventueel tot de

landelijke trend terzake. Naar het oordeel van het College heeft verweerder zich daarom op

het standpunt kunnen stellen dat niet is gebleken dat appellante terecht meent dat op grond

van de voortdurende groei en prognose van de zorgvraag sprake is van een bijzondere

omstandigheid op grond waarvan moet worden afgeweken van de Beleidsregels.

Daarbij komt dat appellante bij beslissing van 13 december 1995 uitbreiding van de

erkenningsbeschikking met 4,0 functie-eenheden heeft verkregen. De sluiting van het

ziekenhuis te G heeft daarbij een rol gespeeld. Uit de berekening die appellante naar

aanleiding van de hoorzitting aan verweerder heeft gezonden blijkt dat de sluiting van dit

ziekenhuis heeft geleid tot een toename van de adherentie waardoor met 1,4

specialistenplaats uitgebreid zou moeten worden. Hoewel het verzoek van appellante niet

volledig werd gehonoreerd heeft zij tegen deze beslissing geen beroep ingesteld. Onder

deze omstandigheden heeft verweerder in redelijkheid kunnen menen dat de sluiting van

het ziekenhuis te G thans niet kan worden aangemerkt als een bijzondere omstandigheid op

grond waarvan moet worden afgeweken van de Beleidsregels.

Appellante heeft weliswaar gewezen op een naar haar oordeel gestaag stijgend adherentie

getal maar heeft geen argumenten aangevoerd waaruit zou kunnen blijken dat van een

uitzonderlijke situatie sprake is op grond waarvan van een aangepast adherentie getal zou

moeten worden uitgegaan. Een aanpassing waarom zij overigens niet heeft verzocht zodat

deze argumenten met betrekking tot de adherentie hoe dan ook buiten beschouwing moeten

worden gelaten.

Appellante heeft voorts gemeend dat zich te haren aanzien een bijzondere omstandigheid

voordoet doordat sprake is van een bijzonder hoge werkdruk. Zij heeft hiervoor verwezen

naar het aantal pati‰nteneenheden per specialist dat volgens appellante in D 7.345 bedraagt

terwijl dit bij ziekenhuizen uit de referentiegroep 5.942 is; het aantal pati‰nteneenheden per

specialist is in D derhalve ongeveer 24 % hoger.

Verweerder is noch in de primaire beschikking noch in het bestreden besluit op dit aspect

ingegaan. Met name blijkt niet of verweerder van oordeel is dat deze stelling feitelijk

onjuist is of dat hij, indien moet worden uitgegaan van de juistheid van de stelling, meent

dat geen sprake is van een bijzondere omstandigheid die tot afwijking van de beleidsregel

noopt.

Naar het oordeel van het College kon verweerder onder deze omstandigheden niet met de

vaststelling dat een groeiende zorgvraag voor nagenoeg iedere instelling in Nederland

opgaat en verwerping van het argument dat appellante heeft ontleend aan de sluiting van

het ziekenhuis te G, concluderen dat de door appellante aangevoerde argumenten

onvoldoende zijn om een uitzondering op de Beleidsregel afschaffing nadere detaillering

erkenningsbeschikking te maken. Het bestreden besluit berust derhalve niet op een

deugdelijke motivering.

De conclusie is dat het beroep van appellante gegrond is en dat het bestreden besluit moet

worden vernietigd wegens strijd met artikel 7:12, eerste lid, Awb. Bij de nieuw te nemen

beslissing op bezwaar zal verweerder alsnog de feitelijke juistheid van de stelling van

appellante dienen te onderzoeken. Vervolgens zal verweerder, indien de stelling juist is,

moeten vaststellen of en in welke mate appellante zich ten opzichte van andere

ziekenhuizen in bijzondere omstandigheden bevindt en voorts, indien en al naar gelang dat

het geval is, moeten beslissen over de vraag of de gevolgen voor appellante van het

handelen overeenkomstig de beleidsregels onevenredig zijn in verhouding tot de met de

beleidsregels te dienen doelen.

Het College acht termen aanwezig om verweerder met toepassing van artikel 8:75 Awb en

het Besluit proceskosten bestuursrecht te veroordelen in de kosten die verzoekster in

verband met de behandeling van het beroep redelijkerwijs heeft moeten maken. Als

zodanig komen voor vergoeding in aanmerking de ten behoeve van de zitting gemaakte

reiskosten welke worden vastgesteld op fl. 50,75.

6. De beslissing

Het College

- verklaart het beroep gegrond;

- vernietigt het bestreden besluit;

- bepaalt dat verweerder, met inachtneming van hetgeen in deze uitspraak is overwogen, opnieuw beslist op het bezwaarschrift;

- veroordeelt verweerder in de proceskosten aan de zijde van appellante, welke worden vastgesteld op fl. 50,75 (zegge: vijftig gulden en vijfenzeventig cent);

- bepaalt dat verweerder aan appellante het door haar betaalde griffierecht ad fl. 450,--

(zegge: vierhonderdvijftig gulden) vergoedt;

- wijst af het meer of anders gevorderde.