No. AWB 00/490 7 mei 2002

13705 Wet tarieven gezondheidszorg

Ziekenhuizen

Stichting Wilhelmina Ziekenhuis Assen, gevestigd te Assen, appellante,

gemachtigde: P.G. Krijnsen, werkzaam bij appellante,

tegen

College tarieven gezondheidszorg, voorheen het Centraal orgaan tarieven gezondheidszorg, beide organen hierna te noemen: verweerder, gevestigd te Utrecht, verweerder,

gemachtigden: mr J.G.F.M. Hoffmans, advocaat te Den Haag, en mr K. Schroten, werkzaam bij verweerder.

1. De procedure

Op 9 juni 2000 heeft het College van appellante een beroepschrift ontvangen, waarbij beroep wordt ingesteld tegen een besluit van verweerder van 28 april 2000.

Bij dit besluit heeft verweerder beslist op het bezwaarschrift dat appellante had ingediend tegen een besluit van verweerder van 7 oktober 1999, waarbij een aantal door appellante geïnitieerde projecten niet als zorgvernieuwend in de zin van de Beleidsregel zorgvernieuwing 1999 zijn aangemerkt.

Bij brief van 5 juli 2000 heeft appellante de gronden van haar beroep uiteengezet.

Verweerder heeft onder overlegging van de op de zaak betrekking hebbende stukken onder dagtekening 23 mei 2001 een verweerschrift ingediend.

Nadat appellante bij brief van 14 juni 2001 heeft gerepliceerd, heeft verweerder bij memorie d.d. 27 juli 2001 gedupliceerd.

Bij brief van 10 december 2001 heeft appellante nadere stukken toegezonden.

Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 5 maart 2002. Bij die gelegenheid hebben partijen bij monde van hun gemachtigden hun standpunten nader toegelicht.

2. De grondslag van het geschil

2.1 Voor ziekenhuizen wordt een budgetteringssystematiek gehanteerd - de zogenoemde functiegerichte budgettering -, waarbij het budget deels afhankelijk is van de omvang van de dienstverlening. In deze systematiek worden voor bepaalde vormen van dienstverlening, bijvoorbeeld klinische behandelingen, hogere bedragen vastgesteld dan voor andere dienstverleningsvormen, zoals poliklinische of dagbehandelingen. Dit brengt mee dat het budget van een ziekenhuis negatief wordt beïnvloed indien een klinische behandeling wordt vervangen door, bijvoorbeeld, een poliklinische behandeling.

In het kader van de aanpak van wachtlijsten in de gezondheidszorg is onderzocht op welke wijze binnen de huidige budgetteringssystematiek ruimte kan worden geboden voor zorgvernieuwing, waarmee wordt gedoeld op een meer doelmatige inzet van middelen teneinde wachtlijsten tegen te gaan. In het bijzonder is de mogelijkheid onderzocht om door een tijdelijke voorziening te voorkomen dat zorgvernieuwing, zoals verschuiving van klinische naar niet-klinische behandelingen, tot gevolg heeft dat de budgetten van ziekenhuizen omlaag gaan. Hierover, alsmede over een op korte termijn te vervaardigen regeling over dit onderwerp, heeft verweerder de besturen van ziekenhuizen en revalidatie-instellingen bij circulaire van 18 maart 1998, kenmerk Ho/ive/I/98/08c geïnformeerd. Bij circulaire van 3 april 1998, kenmerk Ho/jv/at/I/98/11c, met als onderwerp "COTG-beleid zorgvernieuwing", heeft verweerder de besturen van ziekenhuizen en revalidatie-instellingen, voorzover hier van belang, het volgende medegedeeld:

" (…)

Uitgangspunt van het COTG-beleid terzake is dat er sprake zal zijn van een meerjarige systematiek van productieafspraken, waarbij voor de budgetbepaling onderscheid gemaakt wordt tussen productieafspraken voor de klassieke budgetparameterproducten en productieafspraken terzake van zorgvernieuwingsactiviteiten. Aangezien op dit moment zorgvernieuwingsproducten niet expliciet zijn gedefinieerd, zullen de zorgvernieuwingsafspraken in het budget worden opgenomen als substituut van de gewone productieafspraken.

Vervolgens heeft verweerder beleidsregel I-352 ("Beleidsregel zorgvernieuwing") vastgesteld. De beleidsregel, die geldt van 1 januari 1998 tot en met 31 december 1998 en die verweerder, na daarvoor goedkeuring van de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport te hebben ontvangen, bij circulaire van 10 september 1998, kenmerk Ho/at/I/98/32c, heeft toegezonden aan de besturen van ziekenhuizen en revalidatie-instellingen, luidt als volgt:

" 2. ZORGVERNIEUWING

Met deze beleidsregel wordt beoogd om, vooralsnog voor de jaren 1998 tot en met 2000, te voorkomen dat ziekenhuizen budgettair nadeel ondervinden van zorgvernieuwing.

In het lokaal overleg kunnen partijen bij het maken van de productieafspraken rekening houden met de gevolgen van zorgvernieuwing. Indien zorgvernieuwing leidt tot lagere productieaantallen en of lagere parameterwaarden van de productie behoeft met de daaruit voortvloeiende verlaging van het budget geen rekening gehouden te worden."

2.2 Op grond van de stukken en het onderzoek ter zitting zijn in deze zaak de volgende feiten en omstandigheden voor het College komen vast te staan.

- Onder verwijzing naar de in rubriek 2.1 vermelde circulaire van 3 april 1998, heeft verweerder zich bij circulaire van 14 januari 1999, kenmerk HU/kh/99/03c, gewend tot onder meer de besturen van ziekenhuizen en revalidatie-instellingen met het navolgende verzoek:

" (…) het COTG [ontvangt] gaarne, gelijktijdig met het ondertekende productieafsprakenformulier 1999, de toelichting op de wijze waarop het betrokken plaatselijk overleg inhoud heeft gegeven aan de geboden zorgvernieuwingsactiviteiten.

Uit de toelichting moet duidelijk worden om welke activiteiten het gaat, wat de omvang ervan is en welke kosten ermee gepaard gaan. Voorzover van toepassing kunt u aangeven welke activiteiten met bijbehorende budgetparameters hierdoor komen te vervallen. Het gaat dus zowel om een kwalitatieve alsmede om een kwantitatieve toelichting bij daadwerkelijke activiteiten voor zorgvernieuwing. (…)"

" 4.1 Functiedifferentiatie in de medische staf

Als eerste ziekenhuis in Nederland zijn wij een bedrijfseigen opleiding gestart voor ziekenhuisartsen spoedzorg. De ziekenhuisartsen vangen alle spoedgevallen op de afdeling SEH en acute situaties binnen de kliniek op. Hiermee hoeven de specialisten minder vaak van hun spreekuur weg en kunnen alle (semi)spoedpatiënten binnen acceptabele tijd gezien worden.

De ziekenhuisartsen komen op termijn in de plaats van poortartsen zodat dit, op een salariseffect na, geen meerkosten op termijn met zich meebrengt. Ze worden echter boventallig opgeleid. Dit heeft tot gevolg dat er gedurende 4,5 jaar twee extra ziekenhuisartsen in opleiding zijn. Dit kost ƒ 200.000 op jaarbasis extra.

4.2 Diabeteszorg

(…) Bij dit project worden alle diabetes patiënten binnen een huisartsenpraktijk gescreend door huisarts, assistente en diabetesverpleegkundige. (…) het project zal binnen alle praktijken worden ingevoerd, hetgeen een daling van het aantal eerste polikliniekbezoeken interne tot gevolg zal heeft hetgeen neerkomt op 600 x 330.63 = ƒ 180.400.

4.3 Reumadagbehandeling

Vrijwel alle opnamen voor de indicatie reumatologie worden voorkomen door het in dagbehandeling bieden van de reumazorg. (…) het netto nadeel van dit substitutieproject voor het WZA [bedraagt] ƒ 6000.

4.4 Ondersteuning medisch specialisten

Er zijn twee verloskundigen aangesteld i.p.v. dat de maatschap gynaecologie is uitgebreid en binnen de KNO-polikliniek is een logo-akoepediste ingezet. Beide maatschappen kunnen binnen de vrijvallende tijd de extra stroom nieuwe patiënten opvangen zodat de toegangstijd voor de poliklinieken, die te lang is (…), kunnen worden teruggedrongen. De salariskosten van deze hulpkrachten bedragen in totaal ƒ 150.000 per jaar.

4.5 Substitutie van opname naar dagopname t.g.v. hartcatherisatie

(…) De patiënten hoeven nu niet meer naar Groningen zodat zij i.p.v. via opname nu in dagbehandeling kunnen worden geholpen. Het gaat om jaarlijks 200 aantal opnamen minder met als budgeteffect ƒ 261.500 (…)

4.6 Substitutie van opname naar dagopname i.v.m. cataractoperaties

Medio 1998 zijn de oogartsen voor een belangrijk deel van hun patiënten overgegaan naar behandeling in dagopname. Voor een heel jaar houdt dit een daling in van 75 opnamen. Totaal budgeteffect is ƒ 11.625.

4.7 COPD thuisbehandeling

Jaarlijks worden 22 patiënten thuis behandeld in plaats van in het ziekenhuis. Totaal effect: 22 opnamen en 250 verpleegdagen hetgeen overeenkomt met ƒ 54.000.

4.8 Transferpunt

(…) De kosten van dit iniatief bedragen jaarlijks ƒ 84.000."

- Bij brief van 7 mei 1999 heeft appellante verweerder verzocht op korte termijn duidelijkheid te verschaffen over het bij de budgetaanvraag in het kader van de productieafspraken met de zorgverzekeraars overeengekomen totaalbedrag van ƒ 884.000,- aan zorgvernieuwing.

- Bij brief van 18 mei 1999 heeft verweerder appellante medegedeeld dat haar aanvraag in het kader van zorgvernieuwing was aangehouden in afwachting van een eenduidig kader voor de acceptatie en verwerking van zorgvernieuwing in de budgetten van ziekenhuizen. Vervolgens heeft verweerder appellante bij besluit van 7 oktober 1999 medegedeeld dat zij met de opgegeven informatie over de projecten diabeteszorg, reumadagbehandeling, cardiologie opnamen, oogheelkundige opnamen en COPD heeft aangegeven dat inhoudelijk sprake is van zorgvernieuwing en dat over het project "transferpunt" nadere informatie noodzakelijk was. Omtrent de overige projecten heeft verweerder het volgende medegedeeld:

- Tegen dit besluit heeft appellante bij brief van 4 november 1999, aangevuld bij brief van 24 februari 2000 een bezwaarschrift ingediend.

- Tijdens een hoorzitting van verweerder van 8 maart 2000 is appellante ter zake van haar bezwaar gehoord. Het verslag van de hoorzitting luidt, voorzover hier van belang, als volgt:

" (…)

Het inhoudelijke bezwaar betreft nog slechts de afwijzing van de kosten voor twee extra ziekenhuisartsen die in opleiding zijn voor spoedzorg. (…)

In overleg met verzekeraars heeft het ziekenhuis besloten het tweede inhoudelijke punt van bezwaar betreffende de aanstelling van twee verloskundigen en de inzet van een logo-akoepediste te laten vervallen. Als zodanig is het punt dan ook niet meer ingebracht in de aanvraag zorgvernieuwing 2000.

(…)"

Daarnaast is in het hoorzittingsverslag vermeld dat is afgesproken dat appellante binnen twee weken na de hoorzitting extra informatie zal verstrekken over het door verweerder afgewezen project "Functiedifferentiatie in de medische staf".

- Hierover heeft appellante verweerder bij brief van 30 maart 2000, voorzover hier van belang, als volgt geïnformeerd:

" (…) Momenteel worden boventallig 2 arts-assistenten gedurende 18 maanden (…) opgeleid tot ziekenhuisarts. Tijdens deze opleiding draaien zij géén productie ter ontlasting van de specialisten. (…) Geschat mag worden dat de daling van ongeveer 2000 verpleegdagen en 100 opnamen op conto kunnen worden geschreven van de ziekenhuisartsen. Dit komt overeen met een bedrag van ƒ 140.000 resp. ƒ 135.000; totaal derhalve ƒ 275.000.

(…)"

3. Het bestreden besluit

Bij het thans bestreden besluit is, voorzover hier van belang, het volgende overwogen:

" Het CTG heeft met de vaststelling van de criteria voor de kwalificatie als zorgvernieuwing inderdaad gewacht op het binnen zijn van de aanvragen. Dit hangt samen met het feit dat de vraag wat onder zorgvernieuwing dient te worden verstaan niet gemakkelijk te beantwoorden is. Het eerst verzamelen van de aanvragen kon bij een positieve begripsontwikkeling en begripsaanscherping behulpzaam zijn. Deze procedurele gang van zaken is er vervolgens de oorzaak van geweest dat inhoudelijk steeds slechts marginaal is getoetst of een ingediend project kon worden aangemerkt als zorgvernieuwing. Het resultaat daarvan is geweest dat de als zorgvernieuwing gedefinieerde kosten ruim zijn aanvaard. Ook bij het WZA is dit het geval geweest.

Hieraan heeft verweerder bij zijn verweerschrift en ter zitting, samengevat weergegeven, nog het volgende toegevoegd.

Gelet op hetgeen appellante tijdens de hoorzitting naar voren heeft gebracht, mocht worden aangenomen dat appellante nog slechts bezwaar had tegen de afwijzing van het project "Functiedifferentiatie in de medische staf " en niet meer tegen de afwijzing van het project "ondersteuning medische specialisten".

Het project "Functiedifferentiatie in de medische staf " leidt niet tot lagere productieaantallen en/of lagere parameterwaarden. Bovendien worden op basis van de beleidsregel zorgvernieuwing slechts budgetdalingen vergoed die ontstaan door het aanwenden van nieuwe, alternatieve vormen van zorg. Het opleiden van nieuwe ziekenhuisartsen is niet als zodanig te kwalificeren. In dit verband is voorts van belang dat appellante in haar brief van 30 maart 2000 zelf heeft aangegeven dat de twee extra ziekenhuisassistenten tijdens hun opleiding geen productie leveren ter ontlasting van specialisten. Van vervangende productie die opnamen voorkomt is derhalve geen sprake en evenmin van een budgetdaling. Weliswaar heeft appellante in voormelde brief aangegeven dat sprake zou zijn van een budgetdaling, te weten een daling van 2000 verpleegdagen en 100 opnamen, doch heeft hierbij geen concreet verband gelegd met het aangevraagde project. Nu appellante voor het project ziekenhuisartsen geen budgetdaling heeft aangevraagd en evenmin aannemelijk heeft gemaakt dat een budgetdaling heeft plaatsgevonden, is niet voldaan aan het criterium van de beleidsregel zorgvernieuwing.

Voorzover alsnog zou moeten worden geoordeeld over het project "ondersteuning medische specialisten" geldt voor dat project hetzelfde als voor het project "Functiedifferentiatie in de medische staf ".

Weliswaar is het door appellante voor het jaar 2001 aangevraagde project "ziekenhuisartsen/observatorium" als zorgvernieuwingsproject aanvaard, doch dit houdt verband met een andere systematiek van de voor dat jaar geldende beleidsregel zorgvernieuwing. Bovendien verschillen de aanvragen uit 1999 en 2001: in 1999 zijn de kosten van het boventallig opleiden van ziekenhuisassistenten aangevraagd, terwijl in 2001 de budgetdaling als gevolg van de inzet van ervaren ziekenhuisartsen is aangevraagd.

4. Het standpunt van appellante

Appellante heeft ter ondersteuning van het beroep, samengevat weergegeven, het volgende tegen het bestreden besluit aangevoerd.

Anders dan uit het verslag van de hoorzitting zou kunnen worden opgemaakt, is het bezwaar tegen de afwijzing van het project "ondersteuning medische specialisten" niet ingetrokken. Tijdens de hoorzitting is opgemerkt dat ingeval slechts inhoudelijk op het zorgvernieuwingseffect zou worden getoetst, onvoldoende effecten van dat project aantoonbaar zouden zijn. Weliswaar is het project per 1 januari 2000 beëindigd, doch nu de projectkosten wel in 1999 zijn gemaakt, dient de budgetafspraak hiervoor te worden toegekend.

Uit alle circulaires en uit de beleidsregel zorgvernieuwing blijkt dat indien specifieke, tot lagere productieaantallen leidende zorgvernieuwingsafspraken worden gemaakt, met de daaruit voortvloeiende verlaging van het budget geen rekening behoeft te worden gehouden. In dit verband wordt erop gewezen dat uit verweerders circulaire van 3 april 1998 blijkt dat er geen definitie is waaraan de zorgvernieuwingsafspraken kunnen worden getoetst en dat deze afspraken zonder toetsing in het budget zullen worden opgenomen. Uit het feit dat bij circulaire van 14 januari 1999 ook om een kwalitatieve toelichting is verzocht, mag worden afgeleid dat niet alleen naar financiële aspecten wordt gekeken, maar dat ook sprake kan zijn van zorgvernieuwing die niet tot uitdrukking komt in verlaging van de budgetparameters.

Ondanks een geplande uitbreiding bij de afdeling Orthopedie per 1 juli 1999 is ten opzichte van 1998 sprake van een aanzienlijke verlaging van de productieaantallen. Indien alleen aan het terzake geldende criterium zou zijn getoetst, dan had verweerder de budgetaanvraag voor zorgvernieuwing niet mogen afwijzen. Hieruit blijkt dat verweerder de budgetaanvraag heeft getoetst aan niet bestaande/bekende beleidsregels.

Door het initiëren van de opleiding ziekenhuisartsen is op meerdere wijzen een bijdrage geleverd aan zorgvernieuwing. Door deze opleiding is niet alleen meer capaciteit gecreëerd, hetgeen bijdraagt aan beperking van de wachtlijsten in de zorgsector, maar dit gebeurt ook nog op zeer economische wijze. Daarnaast heeft de inzet van ziekenhuisartsen spoedzorg op de afdeling Spoedeisende hulp tot gevolg dat de "geplande" zorgverlening in veel mindere mate wordt verstoord, waardoor de wachttijden voor de "geplande" patiënten niet onnodig uiteenlopen. Ook bij de andere, niet als zorgvernieuwingsprojecten gekwalificeerde projecten is sprake van de inzet van goedkopere zorgverleners, waardoor de kosten van de zorg macro minder sterk stijgen dan wanneer de zorg zou worden verleend door "erkende" specialisten.

5. De beoordeling van het geschil

5.1 Wat betreft het buiten bespreking laten van het bezwaar van appellante, gericht tegen de in het besluit van 7 oktober 1999 vervatte weigering het project "ondersteuning medische specialisten" aan te merken als zorgvernieuwingsproject, heeft verweerder, onder verwijzing naar het verslag van de hoorzitting van 8 maart 2000, gesteld dat appellante dat onderdeel van haar bezwaar mondeling had ingetrokken. Appellante, die - zo is ter zitting van de zijde van verweerder verklaard - het hoorzittingsverslag gelijktijdig met het bestreden besluit toegezonden heeft gekregen, heeft uitdrukkelijk betwist dit bezwaar te hebben ingetrokken. Bovendien heeft appellante de juistheid van het verslag betwist. Onder deze omstandigheden ligt het op de weg van verweerder aannemelijk te maken dat appellantes bezwaar gedeeltelijk - expliciet - is ingetrokken. Het onderhavige hoorzittingsverslag is hiervoor, naar het oordeel van het College, geen afdoende bewijs, nu niet controleerbaar is of de inhoud daarvan overeenkomt met de ter hoorzitting afgelegde verklaringen. Aangezien verweerder evenmin anderszins aannemelijk heeft gemaakt dat appellante haar bezwaar, gericht tegen de weigering het project "ondersteuning medische specialisten" aan te merken als zorgvernieuwingsproject, heeft ingetrokken, moet het er voor worden gehouden dat dit niet is gebeurd.

Aldus heeft verweerder, door bij het bestreden besluit uitsluitend te beslissen op het bezwaar, gericht tegen de weigering het project "Functiedifferentiatie in de medische staf " aan te merken als zorgvernieuwingsproject, niet beslist op de grondslag van het bezwaar. Gelet hierop is het beroep gegrond en kan het bestreden besluit niet in stand blijven wegens strijd met artikel 7:11, eerste lid, van de Algemene wet bestuursrecht (Awb), dat bepaalt dat indien het bezwaar ontvankelijk is, op grondslag daarvan een heroverweging van het bestreden besluit - in casu het tariefbesluit van 7 oktober 1999 - plaatsvindt.

Verweerder heeft zich in zijn verweerschrift en ter zitting alsnog uitgelaten over het bezwaar van appellante inzake de weigering het project "ondersteuning medische specialisten" aan te merken als zorgvernieuwingsproject. Het College ziet hierin aanleiding inhoudelijk op deze kwestie in te gaan, teneinde te beoordelen of het College zelf in deze zaak kan voorzien.

5.2 Hoewel de Beleidsregel zorgvernieuwing 1999 summier is en geen uitgewerkte definitie bevat van het begrip zorgvernieuwing, komt daaruit wel duidelijk naar voren dat (een) zorgvernieuwing(sproject) in ieder geval verband moet houden met verlaging van het ziekenhuisbudget. Daarnaast blijkt uit de in rubriek 2.1 ten dele weergegeven circulaire van 3 april 1998 dat het bij zorgvernieuwingsprojecten moet gaan om vervanging van de ene, duurdere vorm van zorg door een andere, goedkopere vorm daarvan. Van een situatie in de hiervoor weergegeven zin is in dit geval echter geen sprake. Het College overweegt hieromtrent het volgende.

De projecten "Functiedifferentiatie in de medische staf " en "ondersteuning medische specialisten" zijn door appellante aangemeld als zorgvernieuwingsprojecten om, zo blijkt uit haar in § 2.2 aangehaalde notitie van 9 februari 1999, op basis van de Beleidsregel zorgvernieuwing 1999 financiering te verkrijgen voor de kosten van respectievelijk twee (extra) ziekenhuisartsen in opleiding en de inzet van personeel ten behoeve van specialisten. Als vaststaand moet echter worden aangenomen dat die kosten moeten worden toegerekend aan de honorariumkosten van de medisch specialisten en dus niet ten laste komen van het ziekenhuisbudget. Reeds gelet hierop heeft verweerder terecht geconcludeerd dat de onderhavige projecten niet kunnen worden aangemerkt als zorgvernieuwingsprojecten in de zin van de Beleidsregel zorgvernieuwing 1999.

Het College volgt appellante niet in haar betoog, dat zij er op basis van op de op het zorgvernieuwingsbeleid betrekking hebbende beleidsregel en circulaires vanuit mocht gaan dat de onderhavige projecten voor bekostiging in aanmerking kwamen. Appellante had immers op grond van de inhoud van de Beleidsregel zorgvernieuwing 1999 kunnen (en ook moeten) weten dat uitsluitend projecten die ten laste van het ziekenhuisbudget komen onder het zorgvernieuwingsbeleid vallen.

5.4 Uit het vorenoverwogene volgt dat verweerder bij het primaire besluit van 7 oktober 1999 terecht heeft geweigerd de onderhavige projecten aan te merken als zorgvernieuwingsprojecten in de zin van de Beleidsregel zorgvernieuwing 1999. Het College ziet hierin aanleiding

- met toepassing van artikel 8:73, derde lid, van de Awb het rechtsgevolg van het te vernietigen bestreden besluit, dat strekt tot handhaving van het primaire besluit in zoverre dit betrekking heeft op het project "functiedifferentiatie in de medische staf", in stand te laten, alsmede,

- wat betreft appellantes bezwaar, gericht tegen de weigering het project "ondersteuning medische specialisten" aan te merken als zorgvernieuwingsproject, met toepassing van artikel 8:72, vierde lid, van de Awb, in dier voege in de zaak te voorzien, dat dit bezwaar ongegrond wordt verklaard.

Het College acht geen termen aanwezig voor een proceskostenveroordeling met toepassing van artikel 8:75 van de Algemene wet bestuursrecht.

6. De beslissing

Het College:

- verklaart het beroep gegrond;

- vernietigt het bestreden besluit;

- bepaalt dat de rechtsgevolgen van het vernietigde besluit in stand blijven;

- verklaart ongegrond het bezwaar van appellante, dat is gericht tegen de weigering het project "ondersteuning medische

specialisten" aan te merken als zorgvernieuwingsproject;

- bepaalt dat verweerder aan appellante het door haar betaalde griffierecht van € 204,20 (zegge: tweehonderdvier euro en

twintig cent) vergoedt.