AWB 03/204 31 augustus 2004

13705 Wet tarieven gezondheidszorg

Ziekenhuizen

1. Stichting Algemeen Ziekenhuis Zoetermeer

2. de Coöperatie Vrijgevestigde Medisch Specialisten, ’t Lange Land Ziekenhuis U.A., (LLZ)

te Zoetermeer,

appellanten,

gemachtigde: mr. M.T.H. de Gaay Fortman, advocaat te Amsterdam,

tegen

het College Tarieven Gezondheidszorg (Ctg), te Utrecht, verweerder,

gemachtigde: mr. A.C. de Die, advocaat te ‘s-Gravenhage.

1. De procedure

Appellanten hebben bij brief van 31 januari 2003, bij het College binnengekomen op

4 februari 2003, beroep ingesteld tegen een besluit van verweerder van 23 december 2002.

Bij dit besluit heeft verweerder de bezwaren van appellanten gericht tegen zijn tariefbeschikking 010-1508-2002-1 van 18 december 2001 ongegrond verklaard.

Bij brief van 28 maart 2003 heeft verweerder een verweerschrift ingediend.

Op 8 mei 2003 heeft een eerste onderzoek ter zitting plaatsgehad. Vervolgens is het onderzoek ter zitting geschorst in afwachting van nader bericht van partijen.

Op 11 november 2003 heeft verweerder opnieuw beslist op het bezwaarschrift van appellanten.

Bij brief van 26 november 2003 heeft de griffier van het College aan appellanten bericht dat ingevolge het bepaalde bij artikel 6:19, eerste lid, van de Awb het beroep van appellanten geacht wordt mede te zijn gericht tegen het besluit van 11 november 2003.

Appellanten hebben bij brief van 23 december 2003 een reactie gegeven op vorenvermelde nieuwe beslissing op bezwaar.

Verweerder heeft vervolgens bij brief van 20 februari 2004 een nader verweerschrift ingediend.

Appellanten hebben daarop bij brief van 5 april 2004 gereageerd. Daarop is op 11 juni 2004 nog een nadere reactie van verweerder ontvangen.

Het onderzoek ter zitting is vervolgens voortgezet op 22 juni 2004. Gedurende de ter zitting gehouden onderzoeken hebben partijen bij monde van hun gemachtigden hun standpunten nader uiteen gezet. Voor appellanten is voorts het woord gevoerd door drs. P.M. Ansems en drs. A.L. Strikwerda. Verweerder was mede vertegenwoordigd door drs. S. Oranje, drs. P.C.M. Segers en mr. K. Schroten.

2. De grondslag van het geschil en de vaststaande feiten

2.1 De grondslag van het geschil.

2.1.2 Sinds 1995 bestaat de mogelijkheid voor vrijgevestigde medische specialisten om deel te nemen aan zogenoemde lokale initiatieven. Deze worden gefinancierd uit een lumpsum. De hoogte van de lumpsum wordt vastgesteld op basis van de omzet uit een door de aan een lokaal initiatief deelnemende specialisten te kiezen basisjaar 1992, 1993 of 1994, tegen de tarieven per 1 januari 1994. De uitkomst is een ongedeeld bedrag dat de inkomensgarantie vormt voor de medisch specialisten, die tegen de vastgestelde maximumtarieven per verrichting blijven declareren.

2.1.3 Het verschil tussen de opbrengst van de honorariumtarieven van de medisch specialisten en de hoogte van de lumpsum wordt verrekend in de verpleegtarieven van het ziekenhuis, die bij tariefbeschikking worden vastgesteld.

2.1.4 Van 1995 tot 2000 is sprake geweest van een relatief vast budget was voor de lokale initiatieven. In 2000 zijn de verschillen tussen de aantallen werkelijk aanwezige (poort)specialisten en de aantallen specialisten die in de lumpsum (vaak nog op niveau 1995) waren verwerkt, weggenomen op basis van de Beleidsregel I-438 van 18 september 2000. Deze operatie wordt ook wel “ontdooiing van specialisteneenheden” genoemd.

2.1.5 Door verweerder zijn op 26 januari 2001 vastgesteld de, per 1 januari 2001 geldende, beleidsregels I-463 “capaciteitswijzigingen” en I-465 “aanpassing externe lumpsum lokale initiatieven”. Daaraan is op 15 februari 2001 ministeriële goedkeuring verleend. In deze beleidsregels is, anders dan in de het voorliggende geval toepasselijke, als overgangsmaatregel bedoelde, Beleidsregels I-432 en I-438, aangesloten bij de systematiek van de functiegerichte budgettering (FB-systematiek).

2.1.6 Beleidsregel I-438, die op 1 januari 2000 in werking is getreden, voorziet in de mogelijkheid tot aanpassing van de externe lumpsum bij wijziging van het aantal specialistenplaatsen. Als basis geldt het aantal specialistenplaatsen op fulltimebasis behorende bij de omzetgegevens uit het basisjaar dat is gehanteerd voor de bepaling van de startlumpsum, vermeerderd met alle daarna in de lumpsum verwerkte mutaties; een aanpassing kan alleen betrekking hebben op een poortspecialisme en een uitbreiding of inkrimping van het aantal specialistenplaatsen kan in de lumpsum worden verwerkt vanaf het moment dat de desbetreffende medisch specialist daadwerkelijk in de instelling werkzaam is of eruit is vertrokken. Voor 2000 geldt een bedrag van ƒ 387.555 per 1 fte specialistenplaats, waarin een bedrag van ƒ 58.055,-- voor ondersteunende specialismen is verdisconteerd.

2.2 Op grond van de stukken en het onderzoek ter zitting zijn in deze zaak de volgende feiten en omstandigheden voor het College komen vast te staan.

- Bij brief van 26 maart 2001 hebben appellanten en de regionale zorgverzekeraars de binnen het lokaal initiatief bereikte overeenstemming aan verweerder aangeboden. In deze brief is een verzoek aan verweerder geformuleerd tot het verwerken in de lumpsum per 1 januari 2000 van het honorarium van 1,0 anesthesist en 1,0 radioloog.

- Bij brief van 30 oktober 2001 heeft verweerder aan appellanten een gewijzigde berekening van de externe lumpsum honorering medisch specialistische hulp voor 2000 gestuurd, onder mededeling dat het Ctg niet overeenkomstig het verzoek van het lokaal initiatief tot aanpassing van de capaciteit van de specialismen radiodiagnostiek en anesthesiologie kan overgaan, aangezien dit niet binnen Beleidsregel I-438 past.

- Bij tariefbeschikking 010-1508-2002 van 18 december 2001 heeft verweerder de verpleegtarieven voor appellante sub 1 vastgesteld, waarin de gewijzigde lumpsum over 2000 is verwerkt.

- Appellanten hebben bij brief van 10 december 2001 bezwaar gemaakt tegen de mededeling van verweerder in zijn brief van 30 oktober 2001 met betrekking tot de lumpsum 2000. Zij hebben hun bezwaren bij brieven van 8 februari en 18 maart 2002 aangevuld.

- Bij brief van 7 november 2002 is het definitieve besluit inzake de verrekening van de lumpsum 2000 aan appellanten medegedeeld.

- Appellanten zijn op 12 november 2002 naar aanleiding van hun bezwaren door verweerder gehoord.

- Vervolgens heeft verweerder op 23 december 2002 beslist op de bezwaren van appellante.

- Na schorsing van het onderzoek ter zitting, hebben appellanten bij brief van 18 juni 2003 aanvullende informatie aan verweerder overgelegd.

- Op 10 september 2003 is opnieuw een hoorzitting gehouden. Vervolgens heeft verweerder op 11 november 2003 opnieuw beslist op het bezwaarschrift.

3. Het bestreden besluit

Verweerder heeft bij zijn beslissing van 11 november 2003 het bezwaarschrift van appellanten, wederom, ongegrond verklaard.

Verweerder heeft hiertoe - samengevat - het volgende overwogen:

Van belang is dat expliciet in Beleidsregel I-438 is opgenomen dat de lumpsum uitsluitend kan muteren bij wijzigingen van het aantal poortspecialismen. In iedere verhoging van de lumpsum per poortspecialist is een component voor ondersteuning van ongeveer ƒ 60.000-- verdisconteerd. Op zich kan dus het aangevoerde feit dat het niet-toekennen van de gevraagde extra specialistenplaatsen de in het lokaal initiatief gemaakte afspraken frustreert, niet leiden tot afwijking van de Beleidsregel.

Het aanvaarden van ondersteunersmutaties in afwijking van de beleidsregel, is alleen mogelijk in zeer uitzonderlijke gevallen die bij de totstandkoming van de beleidsregel niet zijn voorzien. Vanuit dit vertrekpunt neemt verweerder aan dat sprake is van een knelpunt, indien sprake is van een gevrijwaarde omzet van tenminste 99% van de lumpsum. Met een dekkingspercentage van 83.47% blijft het ziekenhuis onder deze norm.

Het beroep van appellanten op de groeistatus van het ziekenhuis is op zich onvoldoende grond om van de toepasselijke beleidsregel af te wijken. Daarbij is van belang dat van de Minister nooit signalen zijn ontvangen dat hantering van de reguliere bekostigingssystematiek voor groeiziekenhuizen tekort zou schieten.

Het mede in het kader van de groeistatus van het ziekenhuis opgevoerde ondersteunersknelpunt kan evenmin tot afwijking van de beleidsregels leiden. Uit de brief appellante van 18 juni 2003 blijkt dat de lumpsum in 1995 met 5 fte’s (allen poortspecialisten) is aangepast. Voorts dat in 1994 feitelijk 23,6 fte’s poorters aanwezig waren, terwijl er slechts 20 waren erkend. Inclusief het aantal van werkelijk aanwezige, en ook erkende 5,5 fte ondersteuners, is de lumpsum voor 1995 gebaseerd geweest op een totaal van 23,6 + 5,5 werkelijk aanwezige specialisten en niet, zoals het ziekenhuis stelt, op alleen de erkende specialisten. Daarbovenop kwam, juist in verband met de groeistatus van het ziekenhuis, nog een toekenning van 5 fte poorters, zonder dat deze plaatsen reeds daadwerkelijk waren opgevuld. Anders dan appellanten menen, is derhalve in de uitgangssituatie geen sprake geweest van een “historisch gat”van 3,6 fte, maar van een “historische bult” van 5 fte.

Overigens heeft de vaststelling van de basislumpsum, waarvoor 1994 tot uitgangspunt is genomen, nooit aanleiding gegeven tot bezwaren van de kant van het ziekenhuis. Er is destijds ook niets gesteld over een eventueel bestaande wanverhouding tussen poorters en ondersteuners. De thans naar voren gebrachte bezwaren kunnen geen aanleiding zijn om van de beleidsregel 2000 af te wijken. Een in latere jaren ontstane “scheefgroei” tussen het aantal poorters en ondersteuners kan slechts het gevolg zijn van beleidskeuzen, die door het ziekenhuis zelf zijn gemaakt.

Dat het ziekenhuis een bovengemiddelde productie levert en een enorme stijging van de productie kent in termen van patiënteneenheden en aantallen eerste polikliniekbezoeken (EPB’s), opnamen en dagbehandelingen, kan appellanten niet baten. De opgevoerde productieparameters corresponderen namelijk niet met de gebleken werklast van de medisch specialisten. Verweerder blijft immers constateren dat de gevrijwaarde opbrengst slechts 83,47 % van de lumpsum bedraagt, welk percentage ver beneden het landelijk gemiddelde ligt, daar waar er ook lokale initiatieven zijn waarbij de gevrijwaarde omzet de lumpsum overtreft. Het zou te ver voeren dit lage dekkingspercentage volledig toe te schrijven aan manco’s in de maximumtarieven per verrichting, die bijvoorbeeld niet zouden aansluiten bij activiteiten in het kader van de zorgvernieuwing.

Een betere maat is voor de hoeveelheid werk die medisch specialisten verrichten dan het aantal gedeclareerde verrichtingen is vooralsnog niet beschikbaar. Afgezien van het feit dat het honorariumboek voor specialisten wel degelijk wordt bijgehouden, merkt verweerder nog op dat de aanvankelijk voor 2003 voorziene marge van 5% op de volumekorting als neergelegd in de Richtlijn I-605, niet is ingegeven door de ondeugdelijkheid van dit systeem, maar door zorgvernieuwende activiteiten die zich nog niet laten vangen in vaste omschrijvingen en tarieven.

Verweerder heeft tenslotte overwogen dat niet relevant is wat de oorzaak is van het beperkte dekkingspercentage: òf de door het ziekenhuis aangehaalde hoge efficiency per patiënt, die kennelijk gepaard gaat met een kleinere hoeveelheid werk voor de specialisten, òf een tekort aan ondersteuners dat kennelijk een rem zet op het aantal verrichtingen van de poortspecialisten. In beide gevallen houden de specialisten van het ziekenhuis tijd over voor verrichtingen, die ze niet uitvoeren, maar waarvoor ze wel uit de lumpsum worden betaald.

4. Het standpunt van appellanten

Appellanten hebben - samengevat - het volgende aangevoerd tegen het bestreden besluit.

Verweerder blijft ten onrechte vasthouden aan de 99 %-norm als enige toetsingskader voor de beoordeling van de knelpuntsituatie. Hij heeft de principiële bezwaren van appellanten tegen toepassing van die norm ten onrechte onbesproken gelaten. Deze houden in dat het onmogelijk is vooraf te normeren wat een knelpunt is in de zin van artikel 4:84 Awb, en voorts dat er geen relevante relatie is tussen een hoog dekkingspercentage en de behoefte aan ondersteuners. Ook wordt door verweerder geen overweging gewijd aan het na het besluit van 11 november 2003 door appellanten in het geding gebrachte arrest van het Gerechtshof te ’s-Gravenhage, van 13 november 2003, naar aanleiding van een procedure met betrekking tot Beleidsregel I-605, waarin het oordeel van de rechtbank ’s-Gravenhage in kort geding wordt bevestigd dat het verrichtingensysteem verouderd is en het gat tussen lumpsum en dekkingspercentage niet een ongerechtvaardigde honorering - lees: ruimte in de lumpsum - voor medisch specialisten heeft meegebracht. Verweerder heeft in het bestreden besluit opgemerkt dat het lage dekkingspercentage aantoont dat de medisch specialisten uit de lumpsum betaald worden voor werk dat ze in feite niet verrichten. Dat is nergens op gebaseerd. Het Hof overweegt in zijn arrest dat niet is gebleken dat door de Staat of het Ctg zelfstandig onderzoek is gedaan naar de oorzaak van de verschillen tussen opbrengsten en lumpsums.

Weliswaar is het standpunt van verweerder juist dat de hoogte van de lumpsum voor het ziekenhuis, zoals deze gold voor 1994, 1995 en 2000 voortvloeit uit de systematiek waarbij is uitgegaan van het aantal feitelijk aanwezige specialisten, maar dit gaat voorbij aan het door appellanten aangevoerde dat de lumpsum desondanks zodanig laag was dat dit voor de verdere ontwikkeling van het ziekenhuis tot een volwaardig algemeen ziekenhuis beperkingen met zich meebracht. Dit hebben zij bedoeld met het “historische gat”.

Juist is ook dat het ziekenhuis er in 1995 5 erkenningen bijgekregen heeft. Het ziekenhuis heeft deze 5 plaatsen nodig gehad om de groei naar een volwaardig ziekenhuis te financieren. Het verschil tussen erkende en feitelijk aanwezige specialisten (3,6 fte) werd daarmee gedicht en er was een overschot ontstaan van 1,4 fte. Dit overschot was echter al in 1997 weer ingelopen en omgeslagen in een tekort van 1,6 fte.

Voorts dient nog het volgende in aanmerking te worden genomen. In 1994 is bij de vaststelling van de initiële lumpsum uitgegaan van de gedeclareerde omzet en niet van het aantal feitelijk aanwezige specialisten. Het probleem waarmee het ziekenhuis toen te maken had, is dat het nog niet alle verrichtingen uitvoerde, die in het algemeen in een algemeen ziekenhuis worden verricht. Er werden bijvoorbeeld in het ziekenhuis geen pacemakerimplantaties verricht. Deze verrichtingen werden uitbesteed aan de cardiologen van ziekenhuis Westeinde en ook in de lumpsum van dat ziekenhuis meegenomen. Later zijn dezelfde verrichtingen door het ziekenhuis ter hand genomen, echter zonder dat dit zijn weerslag op haar lumpsum heeft gehad. Hetzelfde geldt voor ondersteunende verrichtingen zoals het maken van een CT- of MRI scan.

Voor de lumpsum heeft dit twee consequenties. In de eerste plaats was deze te laag door het onvolledige en voor de verzorgingsregio te lage aanbod van ziekenhuisdiensten. In de tweede plaats is nu de lumpsum per specialist te laag omdat na de vaststelling van de lumpsum verrichtingen die eerst elders werden uitgevoerd, nu in het ziekenhuis zelf worden uitgevoerd, zonder dat daar extra honorarium tegenover staat. Appellanten hebben erop gewezen dat het thans feitelijk aanwezige aantal ondersteuners het erkende aantal van - nog steeds 5,5 - met 4,8 overtreft. Het komt erop neer dat de medisch specialisten deze uitbreiding in feite uit eigen zak betalen.

Meer in het algemeen zijn appellanten van mening dat de met de beleidsregel te dienen doelen moeten wijken voor de belangen van het ziekenhuis. Aan de in de beleidsregel verdisconteerde verhouding tussen poorters en ondersteuners komt in bedrijfseconomisch of professioneel opzicht geen gezag toe. Bij scheve verhoudingen tussen de beide soorten specialismen onderling moet van de richtlijn kunnen worden afgeweken. De ingebruikname van de MRI-scan en de extra IC-bedden versterken de scheefgegroeide verhoudingen. De recente toekenning van de toename van het adherentiegetal, waarmee de groeistatus van het ziekenhuis officieel wordt erkend, dient ook materieel zijn weerslag te vinden in een verhoging van de lumpsum.

5. De beoordeling van het geschil

5.1 De ontvankelijkheid van de beroepen tegen het besluit van 23 december 2002.

Bij zijn besluit van 11 november 2003 heeft verweerder opnieuw beslist op het bezwaarschrift en een volledige, herziene motivering van deze beslissing gegeven. Deze beslissing, die strekte ter vervanging van het besluit van 23 december 2002, staat thans ter beoordeling. Nu niet gebleken is dat appellanten nog een afzonderlijk belang hebben bij beoordeling van de beroepen, gericht tegen de beslissing van 23 december 2002, dienen deze, voor zover zij zijn gericht tegen dat besluit, wegens het ontvallen van procesbelang niet-ontvankelijk te worden verklaard.

5.2 De ontvankelijkheid van de bezwaarschriften.

5.2.1 Blijkens artikel 35 Wtg kan - onder meer - beroep worden ingesteld tegen besluiten van verweerder op een verzoek tot goedkeuring of vaststelling van een tarief. De beroepsgerechtigden zijn - voor zover hier van belang - het orgaan voor gezondheidszorg dan wel de representatieve organisatie van organen voor gezondheidszorg, die door het desbetreffende besluit rechtstreeks in zijn belang is getroffen.

5.2.2 Gesteld noch gebleken is dat de Coöperatie Vrijgevestigde Medisch Specialisten als een orgaan, dan wel als representatieve organisatie van gezondheidszorg kan worden aangemerkt. Verweerder had om deze reden het bezwaar van appellante sub 2 niet-ontvankelijk moeten verklaren.

5.2.3 Gezien het voorgaande heeft verweerder het bezwaar van appellante sub 2 ten onrechte ontvankelijk geacht, zodat het door deze appellante ingediende beroep tegen verweerders besluit van 11 november 2003, voor zover het ten aanzien van appellante sub 2 is genomen, gegrond moet worden verklaard en dit besluit in zoverre moet worden vernietigd. Het College vindt daarbij aanleiding om met toepassing van art. 8:72 vierde lid, Awb, zelf in de zaak te voorzien door het bezwaar van appellante sub 2 alsnog niet-ontvankelijk te verklaren.

5.2.4 Het bezwaarschrift van appellante sub 1 (hierna ook: het ziekenhuis) was ingediend bij brief van 10 december 2001 naar aanleiding van de aan de bij het lokaal initiatief betrokken partijen bij brief van 30 oktober 2001 gedane mededeling, dat hun verzoek om aanpassing van de capaciteit bij de specialismen Radiodiagnostiek en Anesthesiologie werd afgewezen. Deze afwijzende beslissing heeft zijn neerslag gevonden in de op grond van artikel 35 Wtg voor beroep bij het College vatbare tariefbeschikking 010-1508-2002-1 van 18 december 2001, waarbij de verpleegtarieven van appellante sub 1 zijn vastgesteld. Het bezwaarschrift was derhalve ingediend voordat de termijn waarbinnen tegen deze tariefbeschikking bezwaar kon worden gemaakt, een aanvang had genomen. Het College is evenwel van oordeel dat verweerder de niet-ontvankelijkverklaring van het bezwaarschrift op de grond dat het voor aanvang van de bezwaartermijn is ingediend in verband met het bepaalde bij artikel 6:10 Awb terecht achterwege heeft gelaten, aangezien appellante sub 1 redelijkerwijs kon menen dat (dit onderdeel van) de tariefbeschikking ten tijde van de indiening van haar bezwaar reeds tot stand was gekomen.

5.3 De zaak ten gronde

5.3.1 Gelet op het voorgaande komt het College thans toe aan de beoordeling van de grieven van appellante sub 1 met betrekking tot het op 11 november 2003 door verweerder genomen besluit genomen ten aanzien van het ziekenhuis. Met betrekking tot de als eerste naar voren gebrachte grief van appellante sub 1, overweegt het College dat, anders

dan deze appellante meent, verweerder het bestreden besluit niet heeft beperkt tot toetsing aan de 99% norm. Uit hetgeen in het bestreden besluit is overwogen volgt naar het oordeel van het College genoegzaam, dat deze stelling van appellante geen stand kan houden.

5.3.2 Ook de algemene stelling van het ziekenhuis dat deze norm intrinsiek niet bruikbaar is, kan niet leiden tot het door appellante beoogde doel. Het College overweegt hiertoe dat zoals uit het voorgaande volgt, anders dan appellante heeft betoogd, de meerbedoelde 99% norm niet is op te vatten als een regel waarbij uitputtend is genormeerd wat tot afwijking van vastgesteld beleid in het kader van artikel 8:84 Awb kan leiden, maar in feite een uitzonderingsbepaling vormt op de algemene bepalingen van de beleidsregel. Ten aanzien van de toelaatbaarheid van de hantering van dergelijk nader beleid dat niet is vastgesteld volgens de formele procedure, die de Wtg kent voor de vaststelling van Beleidsregels, verwijst het College naar zijn uitspraak van 23 oktober 2003, AWB 02/806, te vinden op www.rechtspraak.nl, LJN AN8425. In het verlengde van deze uitspraak overweegt het College dat, waar een algemene regel wordt gesteld die betrekking heeft op de hoogte, de opbouw en wijze van berekening van - onderdelen van - een tarief, deze regel zijn neerslag zal moeten vinden in een beleidsregel die overeenkomstig het bepaalde bij artikel 11 en 12 Wtg is vastgesteld en goedgekeurd. Niettemin heeft verweerder, nu het hier gaat om een in aanvulling op, onderscheidenlijk in afwijking van, goedgekeurd beleid mogelijk in het voordeel van het ziekenhuis werkende toepasselijke gedragslijn, deze uit een oogpunt van rechtszekerheid mede in aanmerking kunnen nemen bij de beoordeling van het voorliggende verzoek.

5.3.3 Het College stelt thans mede op basis van de door het ziekenhuis bij brief van 18 juni 2003 verschafte gegevens vast dat de lumpsum van het ziekenhuis in 1995, afgezien van de daarboven nog in verband met de voorziene groei gegeven uitbreiding van 5 fte, is gebaseerd op de in dat jaar in het ziekenhuis feitelijk aanwezige poortspecialisten en niet, zoals het ziekenhuis aanvankelijk heeft betoogd, alleen aan de hand van de voor het ziekenhuis erkende specialistenplaatsen. In 1995 zijn dus de verrichtingen van 23,5 fte poortspecialisten en van 5,5 fte ondersteuners verdisconteerd geweest in de lumpsum van het ziekenhuis. Met het oog op de voorziene groei van het ziekenhuis zijn bovendien nog 5 fte erkenningen voor specialisten in aanmerking genomen. Naar het oordeel van het College heeft verweerder zich dan ook terecht op het standpunt gesteld dat het ziekenhuis, gelet hierop, in 1995 niet te maken heeft gehad met een “historisch gat”, maar veeleer met een “historische bult” van 5 fte naar eigen inzicht in te vullen specialistenplaatsen. Niet kan worden gezegd dat het ziekenhuis door de door verweerder op dit punt toegepaste berekeningsgrondslagen in zijn mogelijkheden tot uitbreiding tekort is gedaan.

5.3.4 Appellante sub 1 heeft ter onderbouwing van haar standpunt dat zij met het haar na de “ontdooiing van specialistenplaatsen” toegekende aantal specialisten – in 2000 heeft haar dat een uitbreiding met 5,2 fte specialisteneenheden opgeleverd – niet uit de voeten kan en dat zij meent in aanmerking te komen voor de gevraagde extra toekenning van 2 ondersteuners (één anesthesist en één radioloog) voorts aangevoerd dat verweerder ten onrechte voorbij is gegaan aan de omstandigheid dat zij in het basisjaar 1994 nog niet was uitgegroeid tot een volwaardig ziekenhuis en zij daardoor een aantal specialistische verrichtingen heeft moeten uitbesteden. Deze verrichtingen, zijn, ook toen zij deze later zelf ter hand heeft genomen, niet opgenomen in haar lumpsum, aldus appellante sub 1. Hierdoor heeft zij reeds in 1995 te maken gehad met een initieel op te laag niveau vastgestelde lumpsum. Ten onrechte is dit niet als een omstandigheid aangemerkt op grond waarvan een afwijking van het beleid gerechtvaardigd moet worden geacht.

5.3.5 Verweerder heeft het vorenstaande wel onderkend, maar zich, blijkens het verhandelde ter zitting, op het standpunt gesteld dat het op de weg van het ziekenhuis had gelegen te trachten een onevenwichtigheid als hier bedoeld op de daarvoor geëigende wijze weg te laten nemen, namelijk door een verzoek om “overboeking” te doen op het moment dat het ziekenhuis deze verrichtingen zelf ter hand nam. Dit had indertijd budgetneutraal gekund, aldus één van verweerders gemachtigden ter zitting, in samenwerking met het ziekenhuis waaraan de bedoelde verrichtingen tijdelijk uitbesteed zijn geweest. Het College overweegt dat verweerder zich in het kader van de behandeling van het onderhavige bezwaarschrift in redelijkheid op het standpunt kon stellen dat, nu geen punt is gemaakt van de bedoelde mogelijkheid tot “overboeking”, en bij gebrek aan concrete – door alle terzake belanghebbenden geaccordeerde – cijfermatige onderbouwing, vorenbedoelde omstandigheid geen aanleiding vormt om bij de lumpsumvaststelling voor 2000 van het vaste beleid af te wijken. De met ingang van 2003 in gebruik genomen MRI-scan en de verdubbeling van het aantal bedden op de Intensive Care kunnen naar het oordeel van het College als zodanig niet tot een ander oordeel leiden.

5.3.6 Ook de overige door appellante aangevoerde grieven kunnen niet leiden tot het oordeel dat verweerder wegens bijzondere omstandigheden had moeten afwijken van het vastgestelde beleid. Het ziekenhuis heeft zich ten onrechte op het standpunt gesteld dat verweerder aan het meergenoemde door hem vastgestelde dekkingspercentage niet de conclusie heeft mogen verbinden van het bestaan van enige rek in de lumpsum. De door appellante sub 1 in het geding gebrachte uitspraken van rechtbank en Hof, die betrekking hadden op een op de lumpsum toe te passen korting, wanneer de gevrijwaarde opbrengst van de door de medisch specialisten gedeclareerde verrichtingen beneden 95% van de lumpsum blijft, leiden het College niet tot een ander oordeel. De overwegingen die het Hof hebben geleid tot het oordeel dat de Staat en het Ctg bij Beleidsregel I-605 niet konden besluiten tot een korting op de lumpsum in geval het dekkingspercentage kleiner was dan 95%, brengen niet mee dat verweerders gedragslijn om op Beleidsregel I-438 een uitzondering te maken ingeval het dekkingspercentage tenminste 99% bedraagt, rechtens onaanvaardbaar zou zijn. Daarbij wordt nog opgemerkt dat het door verweerder vastgestelde dekkingspercentage ver beneden de 95% ligt en bovendien zijn de door daaraan door verweerder verbonden conclusies gerelateerd aan bij ziekenhuizen elders in den lande gevonden dekkingspercentages. In ieder geval is, naar verweerder in dit verband terecht heeft gesteld, niet komen vast te staan dat het lage dekkingspercentage van het ziekenhuis volledig toe te schrijven aan manco’s in de maximumtarieven per verrichting, die bijvoorbeeld niet zouden aansluiten bij activiteiten in het kader van de zorgvernieuwing.

5.3.7 Het College stelt vervolgens vast dat de voor 2000 toegekende lumpsum berekend is op basis van 23,6 + 5,5 + 5 + 5,2 = 39,3 medisch specialisten. Verweerder heeft daarbij gesteld dat in 2000 30,7 poortspecialisten en 7 ondersteuners feitelijk in het ziekenhuis werkzaam zijn geweest. Daarmee waren derhalve 37,7 specialistenplaatsen vervuld en is 1,6 specialistenplaats oningevuld gebleven. Los van het vastgestelde dekkingspercentage, dat, als gezegd, al wijst op het bestaan van enige nog beschikbare ruimte in de lumpsum, wijst ook deze omstandigheid niet op de aanwezigheid van een bijzondere omstandigheid op grond waarvan verweerder tot afwijking van het beleid had moeten besluiten.

5.3.8 Wat betreft de verhouding tussen de aanwezige poorters en ondersteuners wordt ten slotte overwogen dat het ziekenhuis in 2000 heeft gewerkt met een ruimer aantal ondersteuners dan in de beleidsregel is voorzien en dat deze verhouding blijkens de brief van 18 juni 2003 ook door het ziekenhuis zelf werkbaar wordt bevonden. Ook in bedoelde verhouding heeft verweerder dus geen bijzondere omstandigheid in vorenbedoelde zin aanwezig hoeven achten.

5.3.9 De slotsom is dat het beroep van appellante sub 2 gedeeltelijk niet-ontvankelijk en gedeeltelijk gegrond moet worden verklaard. Voorts dat het beroep van appellante sub 1 gedeeltelijk niet-ontvankelijk en voor het overige ongegrond is. Dienovereenkomstig zal worden beslist.

Het betaalde griffierecht ten bedrage van € 218,-- wordt toegerekend aan appellante sub 1 op wier beroep tegen verweerders besluit van 23 november 2003 inhoudelijk is beslist. Daarmee wordt het door appellante sub 2 betaalde griffierecht op nihil gesteld. In verband hiermee is toepassing van artikel 8:74, eerste lid Awb, strekkende tot vergoeding van het betaalde griffierecht aan de partij wiens beroep gegrond is verklaard, niet aan de orde.

Het College acht in het onderhavige geval evenmin termen aanwezig verweerder te veroordelen in de proceskosten op de voet van artikel 8:75 Awb.

6. De beslissing

Het College:

- verklaart de beroepen van appellanten, voor zover zij zijn gericht tegen verweerders besluit van 23 december 2002

niet-ontvankelijk;

- verklaart het beroep van appellante sub 1, voor zover gericht tegen verweerders besluit van 11 november 2003 ongegrond;

en, nu verweerder appellante sub 2 ten onrechte in haar bezwaar heeft ontvangen:

- verklaart het beroep van appellante sub 2 gericht tegen verweerders besluit van 11 november 2003 gegrond;

- vernietigt verweerders besluit van 11 november 2003, voorzover verweerder daarbij het bezwaar van appellante sub 2

ongegrond heeft verklaard;

- verklaart het bezwaarschrift van appellante sub 2 gericht tegen tariefbeschikking 010-1508-2002 van 18 december 2001,

niet-ontvankelijk en bepaalt dat deze uitspraak in zoverre in de plaats treedt van het vernietigde gedeelte van verweerders

besluit van 11 november 2003.