AWB 03/654 9 november 2004

13705 Wet tarieven gezondheidszorg

Ziekenhuizen

Stichting Alatus, (voorheen: Stichting Rijnland Ziekenhuis), te Leiderdorp, appellante,

gemachtigde: mr. M.M. Janssen, advocaat te Amsterdam,

tegen

College tarieven gezondheidszorg (Ctg), te Utrecht, verweerder,

gemachtigde: mr. C. Velink, advocaat te 's-Gravenhage.

1. De procedure

Appellante heeft bij brief van 16 juni 2003, bij het College binnengekomen op 17 juni 2003, beroep ingesteld tegen een besluit dat door verweerder is genomen op 8 mei 2003.

Bij dit besluit heeft verweerder beslist op het bezwaar van appellante tegen een tariefbeschikking van verweerder van 19 april 2002.

Bij brief van 16 juli 2003 heeft appellante de gronden van het beroep ingediend.

Bij brief van 10 oktober 2003 heeft verweerder een verweerschrift ingediend.

Op 28 september 2004 heeft het onderzoek ter zitting plaatsgehad, waarbij partijen bij monde van hun gemachtigden hun standpunten nader hebben toegelicht.

2. De grondslag van het geschil

2.1.1 Sinds 1988 geldt voor ziekenhuizen het systeem van functiegerichte budgettering (hierna ook: FB). Ter financiering van het budget brengt het ziekenhuis tarieven volgens de tarieflijst instellingen, alsmede verpleegtarieven in rekening. Het verpleegtarief wordt berekend door het budget te verminderen met de begrote opbrengst van de te declareren overige tarieven en het resultaat te delen door het aantal geraamde verpleegdagen; de uitkomst is het tarief per verpleegdag. Omdat het FB-systeem voor nieuwe zorgvormen geen parameters kende of omdat gebruikelijke vormen van zorg in dit systeem hoger werden gewaardeerd dan nieuwe zorgvormen, dreigde dit zorgvernieuwing in de weg te staan. Daarom is sinds 1998 door - de rechtsvoorganger van - verweerder in de vastgestelde beleidsregels een zorgvernieuwingsbeleid in gang gezet.

In de voor het jaar 1998 vastgestelde beleidsregel zorgvernieuwing is onder andere het volgende vermeld:

"2. ZORGVERNIEUWING

In het lokaal overleg kunnen partijen bij het maken van de productieafspraken rekening houden met de gevolgen van zorgvernieuwing. Indien zorgvernieuwing leidt tot lagere productieaantallen en of lagere parameterwaarden van de productie behoeft met de daaruit voortvloeiende verlaging van het budget geen rekening gehouden te worden."

Het CTG acht het ongewenst dat toepassing van de beleidsregel functiegerichte budgettering leidt tot financieel nadeel indien een instelling zich richt op zorgvernieuwing.

In verband hiermee wordt de beleidsregel functiegerichte budgettering als volgt toegepast.

In aanvulling op het functiegerichte FB-budget dat op basis van deze beleidsregel wordt berekend, kan er als onderdeel van de aanvaardbare kosten van een ziekenhuis een 'vrije ruimte' van maximaal 2% van het productiegebonden budget inclusief de eerste lijn worden opgenomen.

Deze ruimte wordt berekend op basis van de productiegebonden kosten (inclusief eerste lijn) ultimo jaar (t-1).

Deze vrije ruimte kan worden aangewend ter financiering van de kosten van zorgvernieuwingsprojecten die niet in termen van de in onderdeel 2 van deze beleidsregel genoemde parameters voor productiegebonden kosten in het budget kunnen worden opgenomen.

Voor financiering als zorgvernieuwingsproject binnen een ziekenhuis komen niet in aanmerking:

- projecten die geen enkele relatie hebben met de doelstelling van het ziekenhuis, zijnde onderzoek en behandeling van patiënten;

- verzoeken voor vergoeding van (kosten van) producten (dure geneesmiddelen en hulpmiddelen) die geacht worden in het FB-budget begrepen te zijn;

- projecten gericht op verbetering van de bedrijfsvoering of het onderhoud van het reguliere zorgproces (ICT-investeringen, verbetering logistiek, efficiëncy-verbeteringen en dergelijke);

- projecten die zorg betreffen die deel uitmaakt van een AWBZ-verstrekking.

"Voor de binnen de marge van 2% van het variabele FB-budget gegeven ruimte voor zorgvernieuwing kunnen projecten worden overeengekomen. In het productieafsprakenformulier 2001 dient u de voorlopig overeengekomen bedragen voor de projecten op te nemen. De overeengekomen projecten worden gemeld bij het CTG, waarbij inzicht wordt gegeven in het doel, de beoogde resultaten, informatie over de productomschrijvingen waarin de zorgvernieuwing tot uitdrukking komt, de kosten en de doorlooptijd van het project. Daar deze informatie normaliter deel uitmaakt van een projectplan zou u met het toezenden hiervan kunnen volstaan.

Op basis van de meldingsinformatie zullen de projecten globaal aan de beleidsregel worden getoetst. Dit laat onverlet dat de lokale partijen primair voor deze toetsing verantwoordelijk zijn."

"Uit de informatie die tot nu toe van de ziekenhuizen is ontvangen blijkt dat een deel van de projecten niet voldoet aan de criteria. (….)

Daarnaast hebben een aantal ziekenhuizen binnen de 2% additionele middelen aangevraagd ter financiering van onderdelen waarvoor reeds specifiek beleid van kracht is, dan wel in ontwikkeling is. Veelal betreft het onderdelen waarvan de kosten geacht kunnen worden in het FB-budget te zijn begrepen en die het CTG op grond hiervan niet aanvaardbaar acht als aanvullend te financieren zorgvernieuwing. Het gaat met name om:

1. (…)

2. (…)

3. Aanvulling honorarium specialisten

Tevens vraagt een beperkt aantal ziekenhuizen, in aanvulling op de lumpsum, honoraria voor specialisten aan. Voor aanpassingen van de lumpsum geldt in 2001 een aparte systematiek. Via 'zorgvernieuwingsafspraken' kan geen aanvulling op de lumpsum worden gefinancierd."

2.1.2 Sinds 1995 worden de honorariumkosten voor medisch specialisten op basis van tussen ziekenhuizen, vrij gevestigde medisch specialisten en ziektekostenverzekeraars op lokaal niveau gesloten overeenkomsten voldaan uit een (aan de hand van de historische kosten terzake vastgesteld) hororariumbudget: de lumpsum, die geen deel uitmaakt van het ziekenhuisbudget.

Op grond van die overeenkomsten dienen specialisten die aan de hand van hun verrichtingen meer hebben gedeclareerd dan het overeenkomstig de lumpsum geldende honorarium, het positieve verschil in te leveren en krijgen specialisten die minder hebben gedeclareerd dan dat honorarium het verschil erbij. Het (positieve of negatieve) verschil tussen het totaal aan declaraties van de specialisten en de lumpsum wordt - indien aan nadere voorwaarden is voldaan - verrekend via (een aftrek of toeslag op) het verpleegtarief.

In 2001 is de lumpsumsystematiek gewijzigd, onder meer in die zin dat uitgangspunt was dat de lumpsum 2000 geacht werd volledig dekking te bieden voor de zogenoemde poortspecialisten, de ondersteunende specialisten en het aandeel in de loonkosten voor arts-assistenten van het lokaal initiatief en dat slechts tot verhoging van de lumpsum werd overgegaan als uitbreiding van de specialisten en arts-assistenten tot een FB-meerproductie in 2001 ten opzichte van 2000 leidde. Als gevolg van deze benadering kon onder meer zorgvernieuwing worden betrokken bij het mutatiepercentage van de lumpsum.

2.2 Op grond van de stukken en het onderzoek ter zitting zijn in deze zaak de volgende feiten en omstandigheden voor het College komen vast te staan.

- Op 28 juni 2001 hebben appellante en de betrokken ziektekostenverzekeraars verweerder verzocht om aanpassing van het budget van appellante per 1 januari 2001. Bij dit verzoek is een bedrag van ƒ 1.317.55,- opgegeven voor zorgvernieuwingsprojecten, waaronder ƒ 722.555,-- voor een project preoperatieve screening, waarin mede is begrepen een bedrag van ƒ 387.555,- voor 1 fte anesthesioloog.

- Bij brief van 8 augustus 2001 heeft verweerder appellante - onder meer - het volgende bericht:

"Bij de productieafspraken bent u een voorlopig bedrag voor zorgvernieuwings-projecten overeengekomen. (…) Het aangevraagde bedrag valt binnen de marge van 2 % van het productiegerelateerde budget. Dit houdt in dat een globale toetsing van de projecten heeft plaatsgevonden. (…)

De volgende projecten kunnen niet (geheel) binnen de marge worden aanvaard.

- anaesthesiologie: zoals in circulaire (…) d.d. 31 juli 2001 staat vermeld kan geen honoraria voor specialisten via zorgvernieuwingsafspraken worden gefinancierd. De kosten voor 1 fte anesthesist kunnen derhalve niet worden aanvaard, de overige kosten zijn binnen de marge van 2% wel aanvaardbaar.

(…)"

- Appellante heeft met de ziektekostenverzekeraars tijdig bezwaar gemaakt tegen voormelde tariefbeschikking, naar aanleiding waarvan zij op 6 september 2002 zijn gehoord.

- Vervolgens heeft verweerder het bestreden besluit genomen.

3. Het bestreden besluit en het nadere standpunt van verweerder

3.1 Bij het bestreden besluit heeft verweerder het volgende overwogen:

3.2 In het verweerschrift en ter zitting heeft verweerder - voor zover hier van belang - nog het volgende toegevoegd.

3.2.1 Het standpunt dat appellante geen belang heeft bij de onderhavige procedure wordt gehandhaafd. Appellante heeft bij de tariefbeschikking van 19 april 2002 immers gekregen waar zij - onder meer - in het kader van de door haar voorgestelde zorgvernieuwingsprojecten om heeft gevraagd. Pas bij de nacalculatie zal verweerder definitief beslissen over de wijze waarop het FB-budget is besteed. Daarbij kunnen andere dan de in de aanvraag vermelde zorgvernieuwingsactiviteiten alsnog in aanmerking genomen worden. Wel erkent verweerder dat, indien het in het FB-budget meegenomen bedrag voor zorgvernieuwing mede zal blijken te zijn besteed aan het salaris voor 1 fte anesthesioloog, dit bij de nacalculatie tot correctie zal leiden.

3.2.2 Anders dan appellante stelt, staat de globale toets van met de ziektekostenverzekeraars overeengekomen zorgvernieuwingsprojecten die binnen de marge van 2% blijven, niet in de weg aan een beoordeling of de voor die projecten opgegeven kostenposten verenigbaar zijn met de toepasselijke beleidsregel(s). Hierbij zijn naast de tekst van die beleidsregel(s) ook doel en strekking van het toepasselijke beleid van belang. Uit het gevoerde zorgvernieuwingsbeleid volgt evident dat dit uitsluitend is bedoeld voor projecten waarvan de kosten ten laste van het ziekenhuisbudget komen, nu dit beleid blijkens de beleidsregels van meet af aan diende als tegemoetkoming aan ziekenhuizen die als gevolg van het feit dat zij overgingen tot nieuwe, efficiëntere behandelvormen, werden geconfronteerd met budgetverlaging.

Het onderhavige project preoperatieve screening is als zorgvernieuwing voor het FB-budget van appellante aanvaard en de daaruit voorvloeiende kosten zijn behoudens het niet ten laste van dat budget komende honorarium van de anesthesioloog geaccepteerd.

Verweerder verwijst voor zijn standpunt in dit verband naar de uitspraak van het College van 7 mei 2002 (zaak AWB 00/490, www.rechtspraak.nl, LJN-nr. AE2871), alsmede naar de tekst van beleidsregel I-468, waarin uitdrukkelijk staat dat de 2%-marge voor zorgvernieuwing een aanvulling op het FB-budget betreft.

3.2.3 Anders dan appellante stelt bestaat er geen aanleiding om van de toepasselijke beleidsregels af te wijken. Die beleidsregels leiden voor appellante naar de opvatting van verweerder niet tot onevenredige gevolgen, waarbij hij met name wijst op de vanaf 1 januari 2001 bestaande mogelijkheid tot aanpassing van de lumpsum met hetzelfde percentage als dat waarmee het ziekenhuisbudget mede als gevolg van zorgvernieuwing muteert.

Door de gedeeltelijke aanvaarding van de kosten van het onderhavige project stijgt het voor appellante geldende FB-budget 2001 met 0,5 %, hetgeen gelet op het vorenstaande tot een verhoging van de lumpsum met ƒ 155.185,-- leidt.

Bovendien zullen als gevolg van het project de tot de poortspecialismen behorende cardiologen en internisten, die voorheen de preoperatieve screening deden, meer tijd hebben voor eerste polikliniek behandelingen (EPB’s), hetgeen eveneens tot gevolg heeft dat het FB-budget en vervolgens de lumpsum van appellante stijgt. Mede nu uit door appellante aan verweerder verstrekte gegevens blijkt dat het aantal EPB’s van evengenoemde specialisten in 2001 is gestegen, is haar stelling dat in verband met het onderhavige project in 2001 geen sprake zou zijn van een stijging van het FB-budget onjuist. Voorzover het onderhavige project daadwerkelijk niet zou hebben geleid tot een toename van voor het FB-budget van belang zijnde EPB´s, moet dit naar de opvatting van verweerder worden verklaard uit in het verleden door appellante ten onrechte als EPB aangemerkte preoperatieve screening door genoemde poortspecialisten. Patiënten die voor zo´n screening komen hebben immers in het algemeen al een eerste polikliniekbezoek bij de desbetreffende specialisten achter de rug, zodat door die specialisten verrichte preoperatieve screeningen niet als EPB kunnen worden aangemerkt.

3.2.4 Ten slotte stelt verweerder dat uit de jaarrekeningen van appellante blijkt dat het eigen vermogen van het ziekenhuis per 31 december 2001 ruim € 4,4 miljoen en per 31 december 2003 zelfs € 5,9 miljoen bedroeg en dat ook om die reden geen sprake kan zijn van bijzondere hardheid, die tot afwijking van het beleid zou nopen.

4. Het standpunt van appellante

Appellante heeft ter ondersteuning van het beroep het volgende tegen het bestreden besluit aangevoerd.

4.1 Uit de circulaire van 20 maart 2001 blijkt dat verantwoordelijkheid voor en toetsing van binnen de 2% marge vallende, door lokale partijen overeengekomen zorgvernieuwingsprojecten, uitdrukkelijk bij die partijen is gelegd en dat verweerder die projecten slechts globaal toetst. Het bestreden besluit is hiermee niet in overeenstemming.

Nu bovendien pas bij circulaire van 31 juli 2001, derhalve na de indiening van het onderhavige verzoek om budgetaanpassing, bekend is gemaakt dat specialistenhonoraria niet gehonoreerd konden worden in het kader van zorgvernieuwingsprojecten terwijl dit niet tot wijziging van beleidsregel I-468 heeft geleid, mocht verweerder dit argument niet als afwijzingsgrond aanvoeren.

Niet in geschil is dat het project preoperatieve screening aan de in genoemde beleidsregel gestelde eisen voor zorgvernieuwing voldoet en dat de totale hiermee gemoeide kosten binnen de 2%-marge blijven. In zoverre is dan ook sprake van een andere situatie dan die waarop de uitspraak van het College van 7 mei 2002 betrekking had. Appellante vermag niet in te zien waarom niet alle met het project gemoeide kosten kunnen worden vergoed. Zij acht in dit verband mede van belang dat door de invoering van de Integratiewet en het stelsel van de diagnose-behandelcombinatie (DBC’s) een onderscheid tussen het budget voor het ziekenhuis enerzijds en dat voor specialistenhonoraria anderzijds eigenlijk niet meer aan de orde is.

4.2 Aangezien slechts eerste polikliniekbezoeken bij poortspecialisten kunnen leiden tot verhoging van het FB-budget en een anesthesioloog geen poort- maar ondersteunend specialist is, kunnen eerste polikliniekbezoeken bij deze specialist niet worden betrokken in het FB-budget. Het is daarom onredelijk dat de werkzaamheden die de anesthesioloog de poortspecialisten in het kader van preoperatieve screening uit handen neemt zich niet vertalen in een verhoging het FB-budget, terwijl de voordien door die poortspecialisten verrichte EPB’s wel werden meegenomen in dat budget.

Naar de opvatting van appelante behoort dit mee te brengen dat, als verweerder op grond van de toepasselijke beleidsregel(s) al tot het buiten beschouwing laten van de aan de orde zijnde honorariumkosten had mogen besluiten, afwijking van die beleidsregel(s) geboden was. De beleidsregels, met name beleidsregel I-468, voorzien immers niet in een situatie als hier aan de orde, waarin aan een zorgvernieuwingsproject verbonden kosten op geen enkele wijze worden vergoed.

4.3 Verweerder heeft het bestreden besluit voorts onvoldoende zorgvuldig voorbereid door uit te gaan van de onjuiste veronderstelling dat het onderhavige project extra FB-budget heeft gegenereerd. De patiënten die in het kader van de preoperatieve screening door de anesthesioloog worden behandeld zijn immers op geen enkele wijze terug te vinden in dat budget. De cardiologen en internisten, die voorheen pre-operatieve screening deden, blijven gewoon hun patiënten zien en er is, anders dan verweerder beweert, geen sprake van een tot verhoging van het FB-budget leidende toename van het aantal relevante EPB´s.

5. De beoordeling van het geschil

5.1 De door verweerder gehandhaafde stelling dat appellante geen belang heeft bij de onderhavige procedure wordt niet gevolgd. Vast staat immers dat verweerder niet bereid is de bezoldiging van 1 fte anesthesioloog in het kader van het project preoperatieve screening in het FB-budget van appellante mee te nemen. Dit standpunt is - onder verwijzing naar verweerders brief van 8 augustus 2001- neergelegd in de primaire tariefbeschikking van 19 april 2002. De enkele omstandigheid dat verweerder eerst in het stadium van nacalculatie zal beoordelen of de besteding van het budget overeenkomstig dit standpunt heeft plaatsgevonden doet daaraan niet af. Het belang van appellante bij een uitspraak van het College is dan ook gelegen in het tijdig verkrijgen van een rechtmatigheidsoordeel over dit standpunt van verweerder.

5.2 Vast staat dat het sinds 1998 door verweerder gevoerde zorgvernieuwingsbeleid er steeds op gericht is geweest ziekenhuizen die als gevolg van nieuwe, efficiëntere behandelmethoden geconfronteerd dreigden te worden met een verlaging van hun budget, tegemoet te komen.

Dit uitgangspunt is ook verwoord in de hiervoor onder 2.1 weergegeven passage van beleidsregel I-468. Met dit beleidsuitgangspunt is onverenigbaar dat kosten waarvoor een afzonderlijke berekeningssystematiek bestaat, als zorgvernieuwing ten laste van het FB-budget zouden kunnen worden ondergebracht.

Het vorenoverwogene brengt mee dat, anders dan appellante heeft aangevoerd, verweerder in de circulaire van 31 juli 2001 geen nieuw criterium voor de toetsing van zorgvernieuwings-projecten heeft geformuleerd, doch uitsluitend een reeds voordien aan betrokkenen, zoals appellante, kenbaar criterium heeft geëxpliciteerd. De hierop betrekking hebben grief van appellante faalt derhalve.

Voorts mist de stelling van appellante, inhoudend dat geen sprake meer zou zijn van een scheiding in financiering van het ziekenhuisbudget en de voor het honorarium van vrijgevestigde specialisten, feitelijke grondslag. Niet valt in te zien dat de door appellante genoemde Integratiewet, waarmee zij blijkt te doelen op de per 1 februari 2000 in werking getreden wijziging van artikel 8 van de Ziekenfondswet inhoudende een geïntegreerde aanspraak op zorg, mee zou brengen dat in de tariefstelling voor ziekenhuizen niet langer sprake zou - mogen - zijn van afzonderlijke beleidsregels voor het FB-budget en de financiering van specialistenhonoraria. Nu het in het onderhavige geval gaat om het FB-budget 2001 van appellante, is de vanaf 2004 (geleidelijk) in te voeren DBC-systematiek voor de beoordeling van het beroep evenmin van belang. Voorts kan de omstandigheid dat over de onderhavige projectkosten overeenstemming bestaat tussen de partijen in het lokale overleg er niet toe leiden dat de gescheiden financieringswijze doorbroken zou kunnen worden.

Gelet op het vorenstaande is het College van oordeel dat verweerder zich op goede gronden op het standpunt heeft gesteld dat aanvaarding van de kosten voor de salariëring van 1 fte anesthesioloog niet in overeenstemming is met (de systematiek van) de toepasselijke beleidsregel(s).

5.3 Naar het oordeel van het College is voorts geen sprake van een situatie waarin verweerder was gehouden tot afwijking van de beleidsregel(s).

In dit verband is allereerst van belang dat verweerder onweersproken heeft gesteld dat de in 2001 tot stand gebrachte wijzigingen in het beleid meebrengen dat de aanvaarde kosten van het onderhavige zorgvernieuwingsproject leiden tot een verhoging van het FB-budget met 0,5% en daarmee tot een procentueel even grote verhoging van de lumpsum.

Voorts heeft verweerder zich op de door hem aangevoerde en door appellante niet - afdoende - weersproken argumenten naar het oordeel van het College terecht op het standpunt gesteld dat uitvoering van preoperatieve screening door een (tot een ondersteunend specialisme behorende) anesthesioloog zal leiden tot verhoging van het aantal voor het budget van appellante (wel) van belang zijnde aantal EPB´s bij de poortspecialismen cardiologie en interne geneeskunde, hetgeen eveneens een positief effect heeft op de hoogte van de lumpsum.

5.4 Gelet op het vorenoverwogene dient het beroep ongegrond te worden verklaard.

Het College ziet geen aanleiding voor een proceskostenveroordeling als bedoeld in artikel 8:75 van de Algemene wet bestuursrecht.

6. De beslissing

Het College verklaart het beroep ongegrond.