Wet marktordening gezondheidszorg. Eenzijdige aanvragen voor de nacalculatie 2014. Het zorgkantoor heeft een eenzijdige aanvraag ingediend voor vaststelling van de aanvaardbare kosten 2014 op (afgerond) € 273.000, terwijl appellante een eenzijdige aanvraag heeft ingediend voor een bedrag van (afgerond) € 295.000.
Verweerster heeft zich vergewist van de grondslag van de weigering van het zorgkantoor om de aanvraag van appellante mede te ondertekenen. Het verschil van (afgerond) € 22.000 is terug te voeren op een factuur van zzp’ers die volgens het zorgkantoor geen betrekking had op het jaar 2014. Volgens het zorgkantoor kan voor een bedrag van € 22.000 niet worden vastgesteld dat die productie is geleverd. Appellante is niet met enige onderbouwing gekomen die aannemelijk maakt dat de hier bedoelde productie in 2014 is geleverd. Niet aannemelijk dat appellante méér uren productie heeft geleverd dan waarvan verweerster op basis van de eenzijdige aanvraag van het zorgkantoor is uitgegaan. Beroep ongegrond.
uitspraak
COLLEGE VAN BEROEP VOOR HET BEDRIJFSLEVEN
zaaknummer: 16/1146
13950
uitspraak van de meervoudige kamer van 20 februari 2018 in de zaak tussen
Zorg op Maat ’t Nieuwland B.V., te Almelo, appellante,
en
de Nederlandse Zorgautoriteit, verweerster,
(gemachtigde: mr. M.G. van Horzen).
Als derde-partij heeft aan het geding deelgenomen: Zorgkantoor Twente (het zorgkantoor), te Enschede.
Procesverloop
Appellante heeft bij eenzijdig ondertekende opgave van 20 februari 2015 in het kader van de nacalculatie AWBZ 2014 verzocht om de aanvaardbare kosten 2014 vast te stellen op een bedrag van € 295.106,--.
Het zorgkantoor heeft bij eenzijdig ondertekende opgave van 8 juni 2016 verzocht om de aanvaardbare kosten 2014 voor appellante vast te stellen op een bedrag van € 272.768,--.
Bij besluit van 30 juni 2016 heeft verweerster de aanvaardbare kosten 2014 voor appellante vastgesteld op een bedrag van € 272.768,--.
Bij besluit van 3 november 2016 (het bestreden besluit) heeft verweerster het bezwaar van appellante ongegrond verklaard.
Appellante heeft tegen het bestreden besluit beroep ingesteld.
Verweerster heeft een verweerschrift ingediend.
Het zorgkantoor is in de gelegenheid gesteld om een schriftelijke reactie in te dienen.
Op 8 december 2017 is bericht ontvangen van mr. F.J. Bleker, advocaat te Almelo, dat appellante op 2 augustus 2017 in staat van faillissement is verklaard, met aanstelling van mr. J.A.D.M. Daniels tot curator, en dat de curator het geding niet zal overnemen.
Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 1 februari 2018.
Appellante is niet verschenen. Het zorgkantoor is, met bericht van verhindering, ook niet verschenen. Verweerster heeft zich laten vertegenwoordigen door haar gemachtigde en L.G. Fresen.
Overwegingen
1. Appellante exploiteerde een woonzorglocatie te Almelo. Zij biedt extramurale zorg in het kader van de AWBZ voor mensen die in hun laatste levensfase verkeren alsmede voor mensen die voor of na een ziekenhuisopname een tijdelijk verblijf met verpleegkundige en persoonlijke verzorging nodig hebben.
2. Aan appellante is voor 2014 een budget toegekend van € 295.106,88. Over 2014 is in totaal een bedrag van € 294.925,34 bij het zorgkantoor gedeclareerd. Bij de nacalculatie over 2014 heeft appellante verzocht om de aanvaardbare kosten voor 2014 vast te stellen op een bedrag van € 295.106,--.
3. De als bijlage bij het nacalculatieformulier 2014 gevoegde controleverklaring van de accountant vermeldt, voor zover hier van belang, het volgende:
“Oordeel
De zorginstelling heeft voor haar productieverantwoording met betrekking tot haar woonzorglocatie een systeem toegepast van “planning is realisatie”, dit houdt in dat niet de werkelijke tijd wordt geregistreerd, maar de geplande tijd. Als gevolg daarvan hebben wij de juistheid van de verantwoorde werkelijke productie ten bedrage van EUR 295.106, zoals verantwoord onder ‘Financiële realisatie productie 2014’ in de nacalculatie-opgave 2014, niet kunnen toetsen met de in het controle protocol voorgeschreven nauwkeurigheid van 1%.
(…)
Controle op de feitelijke levering van gedeclareerde zorg
(…) De controle op de feitelijke levering van de gedeclareerde extramurale zorgprestaties is met name gebaseerd op een toets van de toereikendheid van de AO/IC (administratieve organisatie en interne controle) rondom de planning en uren-registratie en een toetsing van het totaal van de verantwoorde zorgprestaties in relatie tot de personele inzet. Tevens hebben wij vanuit onze werkzaamheden geen indicaties dat de gedeclareerde extramurale zorgprestaties niet feitelijk geleverd zou zijn.”
4. Deze controleverklaring met beperking is voor het zorgkantoor aanleiding geweest om over te gaan tot een controle of de gedeclareerde zorg daadwerkelijk is geleverd.Blijkens een door het zorgkantoor opgesteld controlememorandum heeft appellante per getekend zorgplan gedeclareerd. Appellante heeft geen realisatie per cliënt bijgehouden. Volgens het zorgkantoor is er méér productie gedeclareerd dan kan worden afgeleid uit de door appellante verstrekte planningen. Aanvankelijk bleek volgens het zorgkantoor van (afgerond) 2452 teveel gedeclareerde uren, hetgeen correspondeert met een bedrag van € 122.091,34. Nadat appellante meerdere keren in de gelegenheid is gesteld tot het indienen van herziene planningen en het geven van toelichtingen over de daadwerkelijke inzet van het personeel, heeft het zorgkantoor het aantal teveel gedeclareerde uren bijgesteld tot (afgerond) 444 uren, hetgeen overeenkomt met een bedrag van € 22.213,72.Van de zijde van appellante en haar accountant is vervolgens toegelicht dat er vele uren zorg zijn geleverd die niet uit de planningen naar voren komen. Het zou gaan om gewerkte uren die niet zijn verloond aan de medewerkers. Vanwege een financieel slecht lopend jaar is aan alle medewerkers een offer gevraagd. Ook is voor de nachtdiensten een aantal zzp’ers ingezet.Van de zijde van het zorgkantoor is daarop aangegeven dat de facturen van zzp’ers moeten worden overgelegd, evenals de planning van de werkzaamheden die niet zouden zijn verloond. Daarna heeft appellante een factuur van Freya Factoring & Administratie B.V. aan de controleafdeling van het zorgkantoor overgelegd, waarbij de datum met pen was gewijzigd van 2015 naar 2014. Het zorgkantoor heeft vervolgens zijn standpunt gehandhaafd dat over 2014 een bedrag van € 22.213,72 teveel is gedeclareerd en een eenzijdig ondertekend nacalculatieformulier ingediend voor een bedrag van € € 272.768,--.
5. In het bestreden besluit heeft verweerster overwogen dat zij het controlememorandum van het zorgkantoor heeft bestudeerd en dat daaruit niet is gebleken dat het zorgkantoor het onderzoek op onzorgvuldige wijze heeft uitgevoerd of de standpunten van appellante onvoldoende heeft meegewogen. Uit het controlememorandum blijkt van een door het zorgkantoor verrichte data-analyse en het daaruit voortgekomen verschil. Dit verschil heeft het zorgkantoor in een procedure van hoor- en wederhoor met appellante geverifieerd. Waar het verschil aantoonbaar verklaard kon worden heeft het zorgkantoor dit verschil aangepast in de uitkomst. Voor het overgebleven verschil van € 22.213,72 heeft het zorgkantoor geen aansluiting kunnen vinden met de door appellante aangeleverde data. Verweerster is van mening dat er voldoende gelegenheid is geboden aan appellante om het geconstateerde verschil aan te tonen. Verweerster is van mening dat zij terecht de nacalculatie-opgave van het zorgkantoor heeft gevolgd.
6. In beroep heeft appellante aangevoerd dat blijkens het controlememorandum kennelijk van belang was dat het zorgkantoor geen toestemming heeft gegeven voor “planning is realisatie”. In de inkoopdocumenten van het zorgkantoor was daarover niets vermeld. Bij de hoorzitting bleek ineens dat “planning is realisatie” niet het probleem zou zijn. Appellante is van mening dat de accountant dan een goedkeurende verklaring (zonder beperking) had kunnen afgeven. Appellante heeft voorts gesteld dat zij met de cliëntenoverzichten/ zorgplannen en de dienstroosters kan aantonen dat er steeds gedurende 24 uur personeel is ingezet. In 2014 heeft appellante ervoor gekozen om een vertrokken personeelslid niet te vervangen. De zorg is verleend met minder personeel en door efficiënt te werken. Appellante heeft ten slotte aangevoerd dat het zorgkantoor het controlememorandum niet tot uitgangspunt had mogen innemen, nu daarin geen feiten maar aannames staan en het zorgkantoor niet bereid was om (de juistheid van) de inhoud van het controlememorandum te bespreken.
In geschil is of verweerster bij de nacalculatie 2014 terecht het eenzijdig door het zorgkantoor ingediende nacalculatieformulier 2014 als uitgangspunt heeft genomen en de aanvaardbare kosten 2014 op € 272.768,-- heeft vastgesteld. Het College overweegt hierover als volgt.
Zoals het College eerder heeft overwogen, bijvoorbeeld in de uitspraak van 5 oktober 2016, ECLI:NL:CBB:2016:314, dient verweerster zich na de ontvangst van een door een instelling ingediende eenzijdige aanvraag niet alleen te vergewissen van de noodzaak tot het doen van een eenzijdige aanvraag, maar ook van de grondslag van de weigering van de zorgverzekeraar om die aanvraag mede te ondertekenen. Uit de stukken is het College gebleken dat verweerster de grondslag van de weigering van – in dit geval – het zorgkantoor om de aanvraag van appellante mede te ondertekenen heeft onderzocht. Verweerster heeft in maart 2016 bij het zorgkantoor geïnformeerd of het inderdaad de bedoeling is dat er eenzijdige aanvragen worden ingediend. Na de mededeling van het zorgkantoor dat er een eenzijdige aanvraag zal worden ingediend en dat dit verband houdt met een bij appellante uitgevoerde materiële controle, heeft verweerster het controlememorandum bij het zorgkantoor opgevraagd. Vervolgens heeft appellante een hoorzitting belegd teneinde de reden van de eenzijdige indiening te achterhalen. Tijdens die hoorzitting is erop aangedrongen dat partijen alsnog een tweezijdige aanvraag zouden indienen. Nadat appellante bezwaar had gemaakt tegen het primaire besluit, heeft een tweede hoorzitting plaatsgevonden waarbij verweerster wederom met partijen heeft gesproken over de resultaten van de materiële controle en het resterende verschil van € 22.213,72, ten aanzien waarvan appellante zich op het standpunt stelt dat de daarmee corresponderende productie is geleverd, terwijl het zorgkantoor stelt dat het niet heeft kunnen vaststellen dat die productie is geleverd.
Uit het bestreden besluit blijkt dat verweerster het enkele feit dat appellante de door haar geplande tijd als gerealiseerde tijd registreert (“planning is realisatie”), zonder dat daarover specifieke afspraken met het zorgkantoor zijn gemaakt, haar in deze procedure niet heeft tegengeworpen. Reeds daarom treft hetgeen appellante daarover heeft aangevoerd geen doel. Dat de accountant een verklaring met beperking heeft afgegeven over 2014 staat overigens los van de vraag of het zorgkantoor met de wijze van registratie heeft ingestemd: de accountant dient immers een verklaring af te geven volgens de voor hem van toepassing zijnde beroepsregels en controlevoorschriften. In deze zaak is de verklaring met beperking slechts de aanleiding geweest voor het zorgkantoor om een onderzoek in te stellen naar de vraag of de zorg ook daadwerkelijk is verleend. Verweerster heeft terecht tot uitgangspunt genomen dat het aan de zorgaanbieder is om de rechtmatigheid van zijn/haar productie aan te tonen. In dit geval heeft appellante blijkens het controlememorandum in november 2015 verklaard dat er buiten de uren zorg die het zorgkantoor als productie voor 2014 heeft geaccepteerd nog vele uren zorg zijn geleverd die niet uit de planningen naar voren komen. Appellante is in die fase van de procedure er niet in geslaagd om tegenover het zorgkantoor aan te tonen dat alle gedeclareerde uren zorg ook daadwerkelijk zijn geleverd. Het College constateert dat appellante noch in bezwaar noch in beroep met een onderbouwing voor haar standpunt is gekomen. Tijdens de hoorzitting in bezwaar is ter sprake geweest dat het verschil van € 22.213,72 is terug te voeren op een nog niet eerder ingediende factuur van zzp’ers. Die factuur ging volgens het zorgkantoor echter over 2015 en is daarom niet meegenomen. Appellante is niet met enige onderbouwing gekomen die aannemelijk maakt dat de hier bedoelde productie toch in 2014 is geleverd. Daarmee is ook in beroep niet aannemelijk geworden dat appellante méér uren productie heeft geleverd dan waarvan verweerster op basis van de eenzijdige aanvraag van het zorgkantoor is uitgegaan.
8. Het voorgaande leidt tot de conclusie dat het beroep ongegrond dient te worden verklaard. Voor een proceskostenveroordeling bestaat geen aanleiding.
Beslissing
Het College verklaart het beroep ongegrond.
Deze uitspraak is gedaan door mr. W.E. Doolaard, mr. S.C. Stuldreher en mr. C.M. Wolters, in aanwezigheid van mr. J.M.M. Bancken, griffier. De beslissing is in het openbaar uitgesproken op 20 februari 2018.
w.g. W.E. Doolaard w.g. J.M.M. Bancken